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臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范
文書(shū)是一個(gè)漢語(yǔ)詞匯，現(xiàn)在大多指公文、書(shū)信、契約等，或從事公文工作的崗位。以下是小編為大家整理的臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，希望能夠幫助到大家。
書(shū)寫(xiě)規(guī)范：
(1)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則
依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求》），護(hù)理文書(shū)必須遵循以下基本規(guī)則和要求：
1）符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。
2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》等。
3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。
4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。
5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。
6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。
7）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文
書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。
8）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。
9）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。
10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。
11）健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。
12）在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(2)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求
1）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
2）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。
4）護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。
5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。
6）為確�；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。
7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。
8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
相關(guān)資料：
申請(qǐng)文書(shū)可以分為三個(gè)基本部分：個(gè)人陳述、簡(jiǎn)歷、推薦信。
個(gè)人陳述
留學(xué)專家表示，準(zhǔn)備一份獨(dú)一無(wú)二的個(gè)人陳述，會(huì)令錄取委員更好的了解自己。個(gè)人陳需要按照學(xué)校的要求來(lái)寫(xiě)，主要是關(guān)于學(xué)生的申請(qǐng)目的、個(gè)人背景、學(xué)術(shù)成就、職業(yè)目標(biāo)以及未來(lái)研究方向方面的內(nèi)容，院校會(huì)根據(jù)個(gè)人陳述中提供的信息，確定申請(qǐng)者是否是他們所需要的。
在申請(qǐng)文書(shū)的寫(xiě)作中，需要注意的地方主要有下面幾點(diǎn)：
1、邏輯性要強(qiáng)。個(gè)人陳述一定要有邏輯性，內(nèi)容層次分明、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。陳述過(guò)程中，可以增加幾個(gè)實(shí)例，增加說(shuō)服力和可信度。
2、內(nèi)容要精簡(jiǎn)。個(gè)人陳述不一定要很長(zhǎng)，也不能過(guò)短，語(yǔ)句要通順，600-1000字的英文單詞即可，也不要出現(xiàn)拼寫(xiě)錯(cuò)誤。
3、體現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)。個(gè)人陳述中的內(nèi)容，是院校了解申請(qǐng)者的重要材料，因此，要體現(xiàn)自身的優(yōu)勢(shì)，讓院校認(rèn)為自己是獨(dú)一無(wú)二的，而且是他們需要的。
個(gè)人簡(jiǎn)歷
準(zhǔn)備個(gè)人簡(jiǎn)歷是為了更加方便、直觀的展現(xiàn)出申請(qǐng)者所具備的能力，一般要求是簡(jiǎn)單、全面。
個(gè)人簡(jiǎn)歷主要包含的內(nèi)容是：
1、個(gè)人信息：姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、E-mail、聯(lián)系地址；
2、標(biāo)準(zhǔn)考試成績(jī)：說(shuō)明參加考試的時(shí)間、地點(diǎn)以及獲得的分?jǐn)?shù)；
3、教育背景：個(gè)人簡(jiǎn)歷中要體現(xiàn)出自己的教育背景，包括就讀院校、學(xué)習(xí)的專業(yè)以及考試成績(jī)；
4、獲獎(jiǎng)情況：在學(xué)習(xí)過(guò)程中，獲得的獎(jiǎng)勵(lì)，如院校各類獎(jiǎng)項(xiàng)、獲得的獎(jiǎng)學(xué)金、社會(huì)活動(dòng)方面的榮譽(yù)等；
5、個(gè)人經(jīng)歷：包括在學(xué)習(xí)過(guò)程中的實(shí)習(xí)經(jīng)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)研究成果、社會(huì)實(shí)踐經(jīng)歷等，這些都是留學(xué)申請(qǐng)的重要材料。
推薦信
一般情況下，申請(qǐng)者需要提供2~3封推薦信，而且要真實(shí)客觀。推薦信是從第三人稱的角度來(lái)介紹和評(píng)價(jià)自己的。
在選擇推薦人時(shí)，最好是選擇熟悉自己情況的人，這樣可以對(duì)你在學(xué)術(shù)領(lǐng)域的潛能及成就描述出來(lái)。另外，推薦人最好是具備一定的專業(yè)性，如大學(xué)導(dǎo)師等。
推薦信的主要內(nèi)容包括：推薦人與被推薦人的熟悉度及關(guān)系，然后是推薦人對(duì)被推薦人的整體評(píng)鑒，從個(gè)人素養(yǎng)、性格特點(diǎn)、學(xué)習(xí)能力、科研能力、溝通能力、組織能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果有條件，可以列舉些案例做以支持。
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