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醫(yī)生的精進讀后感
醫(yī)生的精進讀后感（一）
尤曦
在讀《醫(yī)生的精進》一書之前，我先了解了下該書的作者。阿圖?葛文德：白宮最年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關鍵人物，受到金融大鱷查理?芒格大力褒獎的醫(yī)學工作者；《時代周刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯 一的醫(yī)生；2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”。
最難的部分�！拔以�(jīng)認為，醫(yī)生生涯中最大的難關是學習技能。剛開始你信心滿滿，以為一切盡在自己的掌握之中，結果隨之而來的失敗馬上會把你擊倒。不過慢慢的，我發(fā)現(xiàn)其實學習并不是最困難的部分，就連高強度的工作也算不上是最可怕的。其實，醫(yī)生最難的地方在于了解自己的能力極限在哪里，哪些東西是自己無力控制的�！碑厴I(yè)后，在進入臨床工作的四年里，我逐漸認識到醫(yī)生這個職業(yè)，它確實不是一般人所能擔負的。就算擁有再多的醫(yī)學知識和再成熟的醫(yī)療技能，都未必能稱得上是一個醫(yī)生。醫(yī)生必須把自己對生命的感知、體悟、理解和關懷融入到現(xiàn)實的醫(yī)療工作中，不斷思考著人與人性，這樣才能經(jīng)得住醫(yī)里醫(yī)外的種種考驗。
種種細節(jié)�！搬t(yī)生常常被認為是獨立的腦力工作者，但其實比起診斷出什么疑難病例，確保每個人都洗手這件事能夠更大地促進醫(yī)學發(fā)展�！� 醫(yī)療工作的種種細節(jié)常常被談起，稍有疏漏或閃失，都可能釀成大錯。對疾病的研究再登峰造極，如果不去注意細節(jié)，可能最終的結果只能是南轅北轍。
人文社交�！澳惚臼且幻莆蔗t(yī)療知識和技術的專業(yè)人士，從未想過檢查規(guī)范上的小問題也能將你挫敗。不過事實證明，醫(yī)生的社交素質與專業(yè)素質一樣關鍵。隨意和正式之間的度要怎樣把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表現(xiàn)謙虛和自信，要表現(xiàn)到什么程度才好，這些事情與醫(yī)療技術同等重要。我們從事的是與疾病作斗爭的工作，可并不是直接與基因或細胞互動，而是跟有血有肉的人打交道。” 在每一次對病人身體的檢查方面，甚至拓寬到每一次與病人的互動，都在考驗著醫(yī)生為人處世的智慧。另外作為國內醫(yī)生，醫(yī)患數(shù)量上的極其不對等，導致每個病人就診時間的縮短，容易忽略的細節(jié)，溝通、關懷欠缺，漏診，誤診，的確使我們面臨著巨大的挑戰(zhàn)。
最大的問題。“醫(yī)學中最大的問題，不確定性。病人因無法確診而惶恐不安，醫(yī)生因不能確診而左右為難，醫(yī)療費用因不確定性的探索而節(jié)節(jié)攀升，社會輿論因不確定性而質疑醫(yī)學的科學性�！� 在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應該轉變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的唯一價值，轉而以友善與同情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。
最后，我們如何走向優(yōu)秀：①即興發(fā)問：不要只關注病，還要關注人。②不要抱怨：醫(yī)學的確是一個勞心勞力的職業(yè)，不過比起處理那些疑難雜癥，更難的部分在于哪些東西是自己無力控制的。③勤于統(tǒng)計：不管最終從事哪一方面的工作，都應該成為自己領域內的“科學家”。④筆耕不輟：寫的東西不一定要文辭優(yōu)美，但需要添加自己的一些小體會。發(fā)表文字就是在宣稱自己是該社會的一員，表明自己愿意做一些有意義的貢獻。⑤勇于求變：你要讓自己成為迅速接受新理念的人，尋求改變的機會。
醫(yī)生的精進讀后感（二）
堅持就是勝利
最近讀美國一位外科醫(yī)生--阿圖.葛文德寫的一本書《醫(yī)生的精進》，收獲頗多，而且很多是與我們患者息息相關的，因此想結合讀后感來談談我們要如何治病。
首先給大家推薦的章節(jié)是《鐘形曲線》，介紹的是在美國如何評價醫(yī)院乃至醫(yī)生的醫(yī)療質量，這個評價不僅在中國，在美國也是個難題，畢竟病情輕重、病種情況不一本身就給評價設置了不同的難度系數(shù)，因此作者試圖用一個病種來進行探討，這個病就是一種先天性遺傳疾病--囊性纖維化（簡稱CF)。CF多見于西班牙裔，是由于細胞離子通道發(fā)生障礙所導致的，特點是全身多臟器功能障礙，在肺里會因為氣道內過于粘稠的分泌物導致繼發(fā)性支氣管擴張以及發(fā)展成呼吸衰竭，在胰腺里會導致胰液不到排到腸道導致消化功能不良以及繼發(fā)營養(yǎng)不良，還有糖尿��；在腸道容易發(fā)生腸道擴張，腸梗阻。這類患者在五六十年前的平均壽命不到十歲，即使到 了1970年代也只有20歲不到，但現(xiàn)在的平均壽命已經(jīng)達到了40~50歲之間了。
是因為有了新藥，還是基因治療或者肺移植呢？
都不是。我曾經(jīng)美國見過這樣的患者，也問過當?shù)蒯t(yī)生詢問過治療方法，他們告訴我目前并沒有一勞永逸治療CF的特效藥，即使肺移植效果也不理想。至于短短30年前有如此大的進步，完全是由于長期的系統(tǒng)的治療。CF最主要的死亡原因是支氣管擴張、呼吸衰竭，而之所以支氣管擴張原因在于分泌物內氯化物濃度過高導致痰液粘稠，不易排出；那么治療的重點是將痰液稀釋后通過物理方法排出來，同時減少和抑制由于支擴繼發(fā)的感染。于是根據(jù)這一原理，首先要稀釋痰液，最早一位美國醫(yī)生想出的辦法是讓CF的患兒在一個密閉的小床上，將濕化器放在小床上，讓小床上的濕度保持在剛好看不清的程度；而現(xiàn)在則是讓患者每天進行多次的霧化吸入治療。
其次是要將痰液排出，方法有多種，主要的有（1）靠患者自身的咳嗽排出，（2）通過簡易的排痰器，如ACEPELLA，（3）通過電動機器如VEST。這本書里舉了一個例子，(clearvueentertainment.com)美國一位專注于治療CF的醫(yī)生監(jiān)督一個患CF的女高中生，要求她堅持每天按他要求的動作排痰。女孩子因為霧化器應用不方便以及自已覺得狀況還行，想偷懶少做幾次。這位醫(yī)生先給她講了一個道理：如果你每天都做排痰，那么你每天發(fā)生肺炎的可能性只有0.05%，即你正常的可能性是99.95%；而如果你不做排痰，你每天發(fā)生肺炎的可能性就是0.5%，即你正常的可能性就下降到了99.5%；不要小看這0.45%的差別，當積累到一年，前者正常的可能性仍為80%以上，而后者則降至18%。因此你每天堅持看似枯燥的動作都會對你以后的病情的變化帶來影響。
這個觀念也是我非常推崇的，即堅持才是勝利，在門診工作的時候我常常會遇到一些不聽話的慢性病患者，如慢性阻塞性肺病、哮喘和睡眠呼吸暫停綜合征的患者，他們的共性都是要長期堅持治療--不論是藥物還是生活方式。但很多患者都有兩個不良想法：一是希望治療一勞永逸，能有一些根本解決的辦法；二是缺乏打持久戰(zhàn)的耐心，一想到藥物要長期治療就沒有信心，或者自我感覺好些就擅自停藥，直到急性加重后到醫(yī)院里來掛鹽水。殊不知只要有一次急性加重都會對預后帶來不利的影響，每天0.45%的差別會帶來一年后60%的差別，所以堅持才能戰(zhàn)勝或者至少是對抗住慢性疾病。
至于如何排痰書里也做了一些介紹，它總共是三步，第一步是彎下腰目的是先壓縮肺容積，第二步是快速的直起來并向后彎目的是迅速增加肺容積，第三步也就是緊接著用力咳嗽將痰液排出。當然有條件的患者或者體弱的患者可以購買VEST這種排痰機，可以有效地將痰液排出。
第三點治療本病的方法是霧化抗生素，選用的是妥布霉素，不過要告訴大家的是不要隨意使用霧化抗生素，一定要選擇有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物。即使到今天，CF霧化用抗生素一直是妥布霉素，還沒有另外一種藥物，而我們國家的支擴由于發(fā)病機制不同，能否用妥布霉素一直沒有相關臨床研究來證實。
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