《傷寒論》第讀后感

《傷寒論》第8條讀后感

《傷寒論》第8條經(jīng)文云："太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。"考《千金翼方》云："太陽(yáng)病，頭痛，至七日以上自愈者，其經(jīng)競(jìng)故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。"《金匱玉函經(jīng)》云："太陽(yáng)病頭痛，至七日有當(dāng)愈者，其經(jīng)竟故也，若欲作再經(jīng)者，當(dāng)針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳，則愈。"《傷寒論》中"以行其經(jīng)盡故也"一句，在《千金翼方》和《金匱玉函經(jīng)》均作"其經(jīng)竟故也"。歷代醫(yī)家對(duì)于這段文字的解釋有較大的分歧，主要在"經(jīng)"、"傳"二字的解釋上，有人認(rèn)為"經(jīng)"即"六經(jīng)"的"經(jīng)"，"傳"即"傳經(jīng)"之"傳"，如朱肱、郭雍、成無(wú)己，也有認(rèn)為此"經(jīng)"非"六經(jīng)"，此"傳"非"傳經(jīng)"之傳，如方有執(zhí)、程應(yīng)旄、柯琴等。由于解釋上的差異，導(dǎo)致對(duì)原文理解的不同。因此，準(zhǔn)確闡釋"經(jīng)"、"傳"二字，對(duì)原文的正確理解具有重要意義。

在《傷寒論》原文398條中，經(jīng)字凡16見(jiàn)，分散于11條經(jīng)文中。仲景《傷寒論》原本以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰等三陰三陽(yáng)立論，闡述傷寒病一系列病理變化及其傳變規(guī)律。自宋代朱肱以"太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)"謬稱三陰三陽(yáng)后，六經(jīng)之說(shuō)遺害至今，有關(guān)傷寒論研究的諸多曲解謬說(shuō)，均與這"經(jīng)"字有關(guān)。細(xì)讀第8條原文，再結(jié)合《傷寒論》的其它條文以及《千金翼方》和《金匱玉函經(jīng)》的文字來(lái)分析，我認(rèn)為本段文字中的"經(jīng)"字，并非"六經(jīng)"的"經(jīng)"，在《傷寒論》11條經(jīng)文中，第30條、124條的"經(jīng)"應(yīng)是指經(jīng)絡(luò)，67和160條指經(jīng)脈，而8、103、105、114、123、217、384條的中"過(guò)經(jīng)"、"到經(jīng)"、"經(jīng)盡"等術(shù)語(yǔ)，若用"經(jīng)絡(luò)"或"經(jīng)脈"來(lái)解釋則解釋不通。第8條所講之"經(jīng)"究竟是指什么?考"經(jīng)"字，亦有"經(jīng)過(guò)"、"過(guò)程"、"經(jīng)歷"之意。通常傷寒病以七日為一過(guò)程，稱為一"經(jīng)"，第一個(gè)七日過(guò)了則稱"經(jīng)竟"或"經(jīng)盡"，如果傷寒病未愈，進(jìn)入下一個(gè)病程，則稱為"再經(jīng)"。"欲作再經(jīng)"的"欲作"是將要發(fā)作之意，錢天來(lái)云："謂之欲作，蓋將作未作之時(shí)也"，也就是說(shuō)疾病將要發(fā)作而暫未發(fā)作，或?qū)⒁�變化而暫未變化。原著�?條，因七天已過(guò)，邪氣漸消，正氣漸復(fù)，頭痛等癥狀自動(dòng)消除。乃"經(jīng)竟"或"經(jīng)盡"之故，如果7日以后，邪氣不衰，正氣尚未完全恢復(fù)，則疾病將會(huì)繼續(xù)下去，即"欲作再經(jīng)"之意，"再經(jīng)"即為第二個(gè)病程也。"使經(jīng)不傳"是使病程不再繼續(xù)。

關(guān)于"傳"字，整部《傷寒論》沒(méi)有一條條文有"傳經(jīng)"之語(yǔ)，第4、5條也只提一"傳"字，但這一"傳"字也不是"傳經(jīng)"之意，《素問(wèn)·水熱穴論》云："人傷于寒，而傳為熱"，王冰注："傳為轉(zhuǎn)"，"轉(zhuǎn)"即"轉(zhuǎn)變""變化"之意，柯韻伯云："本論傳字之義，各告不同，必牽強(qiáng)為傳經(jīng)則謬"。第4、5條連起來(lái)是說(shuō)明傷寒病的病位、病程、病勢(shì)變化的情況，大意是傷寒一日，太陽(yáng)受之而發(fā)生病變，脈若靜者，為不傳，若二、三日后，未見(jiàn)陽(yáng)明少陽(yáng)的證候，亦為不傳，說(shuō)明傷寒病情無(wú)變化，僅限于太陽(yáng)的病變。若第一日，就出現(xiàn)"頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者"，為傳也，說(shuō)明傷寒病情有變化。故這一"傳"應(yīng)作"變化"解。

原著8條也只說(shuō)"傳"，《傷寒論》其他條文也表明，仲景論及傷寒類疾病三陰三陽(yáng)體系中的演變，并未"傳經(jīng)"表示，而是用"屬""轉(zhuǎn)屬"，如181條"問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病?答曰，太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，目中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。"185"本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明"265"傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。"、266"本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者"等，這些條文將傷寒病的發(fā)展變化說(shuō)得很明白，并無(wú)傳經(jīng)之說(shuō)。因此，第8條中的"傳"亦非"傳經(jīng)"之"傳"，應(yīng)作"延續(xù)"，"繼續(xù)"解。

綜上所述，我認(rèn)為《傷寒論》第8條原文中的"經(jīng)"應(yīng)作"病程"解，而"傳"應(yīng)作"延續(xù)"解。則本條大意為：太陽(yáng)病，頭痛，到第七日，通常會(huì)自愈，這是傷寒病演變過(guò)程終結(jié)的緣故。如果這一病變過(guò)程仍在繼續(xù)，也就是說(shuō)，太陽(yáng)發(fā)生病變，頭痛等表現(xiàn)七日以后，仍未自愈，則可針"足陽(yáng)明經(jīng)的穴位"，就可使傷寒病的演變過(guò)程不往下繼續(xù)演變。

正確理解這段原文，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。因?yàn)檫@段文字提出了一個(gè)預(yù)防太陽(yáng)病轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)明病的原則和方法，就是在太陽(yáng)病"若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明"。為什么太陽(yáng)病欲作再經(jīng)時(shí)，針足陽(yáng)明，可使經(jīng)不傳呢?我們知道，在《傷寒論》中，張仲景以三陽(yáng)三陰的概念將人體的形體、經(jīng)絡(luò)、臟腑的解剖部位、生理功能以及病理變化劃分為六大綜合性體系，并用以表示傷寒類疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的病位、病時(shí)、病程、病勢(shì)、病因、病機(jī)等內(nèi)容。而每個(gè)體系發(fā)生病變時(shí)，也都有其特定的證候，任何一個(gè)體系發(fā)生病變，若得不到有效控制，都可影響其他體系而引起另一體系的病變。例如太陽(yáng)是其中一個(gè)體系。當(dāng)這一體系發(fā)生病變時(shí)，稱太陽(yáng)病，若太陽(yáng)病失治或誤治，隨著病情的發(fā)展變化，可使病變累及陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰及厥陰等體系。從《傷寒論》可知，傷寒類疾病的演變過(guò)程通常是由太陽(yáng)病發(fā)展到一定程度后就會(huì)影響陽(yáng)明體系而引起陽(yáng)明病，如《傷寒論》第181條云："問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病?答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。"，但也可以由太陽(yáng)病影響少陽(yáng)體系及三陰體系而引起相應(yīng)體系的病變。

太陽(yáng)體系主表，陽(yáng)明體系屬里屬腑(胃腸道)，人體受寒冷刺激后，首先是太陽(yáng)受病，故皮膚汗腺毛孔收縮，出現(xiàn)太陽(yáng)病證候，同時(shí)胃腸道亦受影響(粘膜血管收縮，血流下降)，影響胃腸功能(調(diào)節(jié)功能及屏障功能)及腸道微生態(tài)環(huán)境，若胃腸有積滯，則太陽(yáng)病很快發(fā)展到陽(yáng)明體系，而引起陽(yáng)明病，陽(yáng)明病與腸源性內(nèi)毒素血癥關(guān)系密切，《傷寒論》第180條云："陽(yáng)明病之為病，胃家實(shí)是也"，此條所說(shuō)的"胃家"應(yīng)是胃腸道的統(tǒng)稱，如《靈樞·本輸篇》云："大腸小腸皆屬于胃。""胃家實(shí)"應(yīng)是指胃腸道功能障礙所引起的病理生理變化�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：正常情況下，機(jī)體主要通過(guò)腸道的屏障(機(jī)械屏障、生物屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障)功能和機(jī)體的免疫功能防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。腸道的屏障功能可以抑制革蘭氏陰性細(xì)菌的繁殖，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，也能有效地阻止腸腔中產(chǎn)生的內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)。機(jī)體的免疫功能(主要是肝臟內(nèi)的枯否細(xì)胞功能)，能清除進(jìn)入門靜脈的內(nèi)毒素。若某些因素(寒冷刺激、胃腸積滯、便秘、呼吸道感染、消化道感染等)導(dǎo)致機(jī)體的腸道屏障功能障礙以及免疫功能紊亂時(shí)，就可引起腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變，寄生于腸道的革蘭氏陰性菌就會(huì)大量繁殖，產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，蓄積在結(jié)腸內(nèi)，形成內(nèi)毒素池，大量的內(nèi)毒素移位，經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起內(nèi)毒素血癥，并在一定條件下激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，可引起全身各器官的損害。內(nèi)毒素血癥反過(guò)來(lái)又可使胃腸功能紊亂造成惡性循環(huán)。此外，致病菌繁殖大量時(shí)，導(dǎo)致毒性代謝產(chǎn)物的堆積，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的毒性作用。以上表明胃腸道屏障功能的正常與否以及腸道微生態(tài)環(huán)境的變化是太陽(yáng)病轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明病關(guān)鍵。因此，若能在病情變化尚未波及陽(yáng)明，即胃腸道屏障功能和腸道微生態(tài)環(huán)境尚未紊亂時(shí)，即對(duì)進(jìn)胃腸道進(jìn)行調(diào)理，恢復(fù)胃腸道粘膜的血流，防止胃腸道屏障功能和腸道微生態(tài)紊亂，就可避免發(fā)展成陽(yáng)明病。針足陽(yáng)明，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為針足陽(yáng)明是迎頭先瀉其邪，而使其不傳。在選穴上，有認(rèn)為針足三里，有認(rèn)為針趺陽(yáng)脈穴，有認(rèn)為針沖陽(yáng)穴。然原文之意應(yīng)是選擇足陽(yáng)明經(jīng)上的穴位進(jìn)行針刺，未提具體穴名，從陽(yáng)明病與腸源性內(nèi)毒素血癥的關(guān)系考慮，我認(rèn)為足陽(yáng)明經(jīng)上的穴位應(yīng)選天樞配足三里為佳，因?yàn)殛?yáng)明病的發(fā)生，乃熱之邪與腸中糟粕相合，影響腑氣通降，致胃腸功能紊亂所致，因而通降腑氣、消積導(dǎo)滯是預(yù)防陽(yáng)明病發(fā)生的關(guān)鍵。天樞為大腸經(jīng)募穴，又是足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣所發(fā)，有通腑導(dǎo)滯之功，腑以通為順；足三里為足陽(yáng)明經(jīng)氣所入，既是本經(jīng)合穴，又是本腑下合穴，合治內(nèi)腑，故能健脾和胃，化積導(dǎo)滯，又能培元固本。二穴伍用，既可排除胃腸內(nèi)積滯，調(diào)整胃腸道功能，防止胃腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境紊亂，又可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而達(dá)到預(yù)防太陽(yáng)病演變?yōu)殛?yáng)明病的作用。

關(guān)于陽(yáng)明病與內(nèi)毒素血癥關(guān)系是目前研究比較多的課題，但尚未見(jiàn)研究預(yù)防太陽(yáng)病轉(zhuǎn)陽(yáng)明病的課題。陳海龍等研究認(rèn)為：陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)存在著嚴(yán)重的腸道屏障功能損傷，腸道屏障功能損傷致使出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位是陽(yáng)明腑實(shí)證發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。通里攻下法是治療陽(yáng)明腑實(shí)證的有效方法，其機(jī)理是因?yàn)楸Ｗo(hù)了腸道屏障功能，阻止或有效減少了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生和細(xì)菌移位，從不同水平阻斷炎性因子的連鎖反應(yīng)。(陳海龍，關(guān)鳳林2007)張西波，崔乃強(qiáng)等研究認(rèn)為：腸源性內(nèi)毒素血癥與陽(yáng)明腑實(shí)證有共同的發(fā)病基礎(chǔ)即腸道屏障功能障礙，它們有相同的關(guān)鍵致病因子即內(nèi)毒素，腸源性內(nèi)毒素血癥與陽(yáng)明腑實(shí)證共同的發(fā)病機(jī)制是腸道機(jī)械、免疫、生物、化學(xué)屏障損傷，導(dǎo)致內(nèi)毒素移位，激活單核壁噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)，加之內(nèi)毒素本身的生物活性，引起一系列損傷，具有相似的臨床表現(xiàn)。(張西波，崔乃強(qiáng)，袁紅霞，張國(guó)駿2007)也有學(xué)者對(duì)承氣湯治療陽(yáng)明病及腸源性內(nèi)毒素血

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