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兩級(jí)婚育情況證明
兩級(jí)婚育情況證明兩級(jí)婚育情況證明
婚 育 情 況 證 明 書
（僅作杭州市以外已婚者戶口遷移用）
姓名 性別 身份證號(hào)
原戶籍地址
婚姻狀況未婚 結(jié)婚日期 結(jié)婚證字號(hào)
初婚
再婚 配偶姓名 身份證號(hào)
離婚
喪偶
生養(yǎng)(收養(yǎng))
情況孩子姓名性別出生年月親生收養(yǎng)其它
說明：
此證明由本人妥善保管，用于辦理《生殖健康服務(wù)證》等一系列證件時(shí)用。此證明當(dāng)年有效
戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計(jì)生科蓋章
年 月 日
學(xué)生婚育情況證明
個(gè)人
基本
情況姓名 性別 出生日期
婚姻狀況 初婚
日期 婚姻變
更日期
身份證號(hào) 生育
次數(shù) 現(xiàn)子女?dāng)?shù) 職業(yè)
配偶
情況配偶姓名 出生
日期 生育
次數(shù) 婚姻狀況
工作單位 單位電話
單位詳細(xì)地址 郵政編碼
戶口詳細(xì)地址 身份證號(hào)
子女
情況子女姓名出生年月日性別領(lǐng)獨(dú)生子女
光榮證時(shí)間屬性(用“√”表示)
□與配偶現(xiàn)生、□離婚判給前配偶、
□離婚判給現(xiàn)家庭、□現(xiàn)配偶帶入、
□收養(yǎng)、
(除第一項(xiàng)外，其他的要出具相關(guān)資料)
獨(dú)生子女光榮證證號(hào)
請(qǐng)出具《二孩生育證》原件，復(fù)印件或批準(zhǔn)生育單位證明;
或出具有關(guān)處理文件和經(jīng)濟(jì)處罰依據(jù)
節(jié)育
措施
用"√"
表示男扎
□女扎
□上環(huán)
□安全套
□口服藥
□外用
藥膜
□皮埋
□其它
□未節(jié)育
原因
用"√"
表示哺乳
□懷孕
□其它原因
(請(qǐng)具體說明)
節(jié)育
時(shí)間
備注(是再婚的注明子女歸屬情況)
本人鄭重聲明：
本人目前的婚姻狀態(tài)為_____________。此表內(nèi)容屬實(shí)，如有隱瞞虛報(bào)，愿承擔(dān)所帶來的.一切法律責(zé)任，同時(shí)本人已清楚計(jì)劃生育有關(guān)政策和法規(guī)，保證自覺遵守。
本人簽名：
年月日所在
院系審核意見：
導(dǎo)師(輔導(dǎo)員)簽名：
分管書記簽名：
(公章)
年月日
研究生院(蓋章)
經(jīng)辦人簽名：
年月日學(xué)校計(jì)生辦(蓋章)
經(jīng)辦人簽名：
年月日戶口所在街道計(jì)生部門(蓋章)
經(jīng)辦人簽名：
年月日
注： ①未婚人員需帶戶口原件及戶口復(fù)印件
②已婚人員需帶戶口本，結(jié)婚證原件及復(fù)印件
③已生育的除帶①、②外，還需出示《生育服務(wù)證》、《獨(dú)生子女父母光榮證》原件及復(fù)印件
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