切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況分析
抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能降低術(shù)后切口及手術(shù)野感染的發(fā)生率，但如果使用不合理，反而促進(jìn)耐藥菌株形成或引發(fā)二重感染，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，一汽總醫(yī)院于2011年下半年開(kāi)始認(rèn)真貫徹落實(shí)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，為了解外科圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的管理成效，本文對(duì) 2014年一汽總醫(yī)院Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，為規(guī)范一汽總醫(yī)院Ⅰ類清潔切口手術(shù)抗菌藥物的使用提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 資料
調(diào)查 2014 年一汽總醫(yī)院Ⅰ類清潔切口手術(shù)病例 1 514 份(死亡病例除外)，醫(yī)院 HIS系統(tǒng)篩選出圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病歷 333 份，其中不包括耳鼻喉科、婦產(chǎn)科的外用和局部使用抗菌藥物的病例。
1.2 方法采用住院病歷回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)調(diào)查表格，表格內(nèi)容包括患者科室、病歷、性別、年齡、診斷、手術(shù)切口類別、預(yù)防性抗菌藥物種類、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程和術(shù)后有無(wú)切口感染等，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、原衛(wèi)生部 38號(hào)文件和 2012年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》等對(duì)Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)。
2 結(jié)果
2.1 抗菌藥物的科室分布 Ⅰ類清潔切口手術(shù)共 1 514 例，其中333 例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為 22.0%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者主要分布于眼科和骨科，構(gòu)成比分別為 36.9%、34.8%，見(jiàn)表1。
2.2 抗菌藥物的聯(lián)用情況 333 例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中單聯(lián)使用抗菌藥物 299 例，占 89.8%，二聯(lián)用藥 34 例，占 10.2%，均未發(fā)生手術(shù)切口感染.
2.3 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī) 在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的 333 例中，給藥時(shí)機(jī)主要集中于術(shù)前 0.5～2 h，有 316 例，占 94.9%;術(shù)前 2 h 之前就開(kāi)始使用的有 4 例，占 1.2%;術(shù)前0.5 h 之內(nèi)用的有 1 例，占 0.3%;術(shù)前未用術(shù)后使用的有 12 例，占 3.6%，見(jiàn)表 3。2.4 抗菌藥物的用藥療程 預(yù)防性使用抗菌藥物的清潔切口手術(shù)病例，24 h 內(nèi)停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的 6 例，占 1.8%，見(jiàn)表 4。2.5 預(yù)防用藥情況 抗菌藥物預(yù)防性使用品種選擇頻率最高的為頭孢替唑和頭孢唑林，其次為妥布霉素、依替米星、氨曲南、左氧氟沙星等，見(jiàn)表 5。
3 討論
3.1 抗菌藥物的科室分布和聯(lián)用情況 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔切口手術(shù)一般無(wú)需使用抗菌藥物預(yù)防感染，僅在下列情況下考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：(1)手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者;(3)異物植入手術(shù);(4)有感染高危因素者，如高齡(大于 70 歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下者等。根據(jù)2012 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例不得超過(guò) 30%，一汽總醫(yī)院抗菌藥物使用率為 22.0%，基本合理。經(jīng)調(diào)查，一汽總醫(yī)院Ⅰ類清潔切口手術(shù)單聯(lián)使用抗菌藥物 299例，占 89.8%，二聯(lián)用藥 34例，占 10.2%。其中二聯(lián)用藥多分布在眼科和耳鼻喉科。
3.2 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和用藥療程 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與原衛(wèi)生部 38 號(hào)文件要求，Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)該在術(shù)前 0.5～2 h 給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染前，血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。一汽總醫(yī)院術(shù)前 0.5～2 h給藥的有 94.9%，基本合理，但急診患者手術(shù)存在術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，術(shù)后給藥不能起到預(yù)防手術(shù)野感染的目的，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。 另外，Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物總的用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 h，一汽總醫(yī)院 24 h 內(nèi)停藥的有 203 例，占 61%;24～48 h 停藥的有 124 例，占 37.2%;48 h 以后停藥的有 6 例，占 1.8%，預(yù)防用藥時(shí)間未達(dá)到要求，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。
3.3 抗菌藥物的使用情況 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)手術(shù)種類的.常見(jiàn)病原菌、切口類型和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮，一汽總醫(yī)院預(yù)防性用藥使用最多的是頭孢替唑和頭孢唑林，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，Ⅰ類切口手術(shù)絕大多數(shù)應(yīng)該選第1、2代頭孢，抗菌藥物選擇趨于合理，但是價(jià)格較高的頭孢替唑使用率高，而價(jià)格相對(duì)低廉的頭孢呋辛應(yīng)用較少。一汽總醫(yī)院眼科結(jié)膜下注射主要選用妥布霉素，其次為依替米星等氨基糖苷類，但其結(jié)膜下注射目前仍存在爭(zhēng)議，眼部注射需加倍小心。氨曲南屬于特殊使用級(jí)的窄譜抗菌藥，抗菌譜主要針對(duì)革蘭陰性桿菌，一般不推薦用于圍手術(shù)期手術(shù)切口感染的預(yù)防，但是當(dāng)患者對(duì) -內(nèi)酰胺類過(guò)敏時(shí)，該藥可被推薦用于預(yù)防革蘭陰性桿菌的感染。喹諾酮類藥物在國(guó)內(nèi)濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預(yù)防用藥，一汽總醫(yī)院仍存在喹諾酮類預(yù)防性應(yīng)用現(xiàn)象。第 3、4 代頭孢菌素通常不作為手術(shù)的推薦預(yù)防性用藥，拉氧頭孢影響患者血液系統(tǒng)，可致中性粒細(xì)胞減少及增加出血傾向，圍術(shù)期用藥應(yīng)盡量避免。調(diào)查中，1 例開(kāi)放性顱腦損傷手術(shù)選用哌拉西林鈉他唑巴坦，腦膜非炎性病變時(shí)，腦脊液中哌拉西林、他唑巴坦?jié)舛群艿停ㄗh選用頭孢曲松。
綜上所述，一汽總醫(yī)院 2014 年Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物基本合理，但依然存在不少問(wèn)題。(1)無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔切口手術(shù)一般無(wú)需使用抗菌藥物，僅在手術(shù)涉及重要臟器、患者高齡、免疫缺陷等情況下考慮使用抗菌藥物;(2)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)應(yīng)該控制在術(shù)前0.5～2 h;(3)術(shù)后給藥時(shí)間應(yīng)該控制在 24 h 內(nèi)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)到 48 h;(4)抗菌藥物選擇不當(dāng)，應(yīng)該首選廣譜、價(jià)廉、安全性高的抗菌藥物，盡量避免選擇喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防性用藥。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)抗菌藥物的管理，提高合理使用抗菌藥物水平，規(guī)范一汽總醫(yī)院Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用。
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