勞動鑒定申請書

勞動鑒定申請書

(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□ 3、申請人和被鑒定人的.身份證原件及復(fù)印件一份;□ 4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□ 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

**勞動能力鑒定委員會：

本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。于 年 月 日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

年 月 日

單位意見：

單位蓋章

年 月 日

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