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全國病歷質(zhì)控會議匯報
中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)委員會病案質(zhì)控學組(2005.11.20-26南京)參會人員121(預計60-70)名，全國各地→空前重視（醫(yī)院評價即評審在即）
主講老師：王怡、徐敬琴、陳同鑒、張兆權(quán)、馬淑惠、汪錦、霍曉青、劉晉才等
如何作好病歷質(zhì)控
行政管理
業(yè)務(wù)檢查
行政管理：組織健全、領(lǐng)導有力：
三級網(wǎng)絡(luò)：院級、科級和自我
科學管理方法：戴明環(huán)管理法、目標管理法、標準化管理法、數(shù)理統(tǒng)計控制法、ZOPP管理法(→PCM項目循環(huán)管理法)、臨床路徑管理法、病案質(zhì)量實時控制法
制度：月月有總結(jié)，分析有調(diào)查，問題有措施，分明獎懲罰
病歷的概念
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。
----衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》
病歷的意義
反映患者病情及診治情況
反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平
是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達
新一輪醫(yī)院評價的要求
病歷的作用
是臨床實踐的原始記錄
是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料
為科研提供極其寶貴的原始素材
為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料
為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息
是醫(yī)保付費的憑據(jù)
是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)
高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求
書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。
病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一
病歷的全程監(jiān)控（三個重要階段）
基礎(chǔ)質(zhì)量 崗前培訓，了解醫(yī)院各種規(guī)章制度，學習病歷書寫基本規(guī)范，對常見問題舉例示警。
環(huán)節(jié)質(zhì)量 對住院期間病歷的抽查，是否及時、到位
終末質(zhì)量 質(zhì)控組負責檢查，對其中問題上傳下達
病案全程監(jiān)控與醫(yī)療安全意識
好醫(yī)生：高尚醫(yī)德 精湛醫(yī)術(shù) 藝術(shù)的服務(wù)
抓兩頭帶中間，檢查病案質(zhì)量，評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。首先要了解該醫(yī)院該學科的醫(yī)療工作的質(zhì)量，在功能上是否達到了一定的水平，并完成了其相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)，有績效；但是如果學術(shù)上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責任心不強，差錯不斷，事故屢犯，給病人造成了痛苦，致傷、致殘甚至致死，那就不能說明該醫(yī)院或該學科在醫(yī)療上是高水平的。
全程監(jiān)控→醫(yī)療水平↑→責任心↑→差錯事故↓
注：化驗單、B超報告單及其他檢查報告單要手寫簽名，不要機打，以防復制；另外，手術(shù)同意書簽字時間醫(yī)患雙方都要簽到分鐘，以免因患方延誤簽字而導致醫(yī)療糾紛
質(zhì)控具體措施三個轉(zhuǎn)變
書寫、格式質(zhì)量→內(nèi)涵質(zhì)量
終末質(zhì)量→環(huán)節(jié)質(zhì)量
事后控制→預先控制
質(zhì)控工作存在問題
“規(guī)范”不規(guī)范
未執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》或醫(yī)院制訂的《病歷書寫規(guī)范》，與之有出入
“評價標準”不標準
多個版本的病歷質(zhì)量評價標準并存
評價標準不一，評價結(jié)果缺乏可比性
院、科級領(lǐng)導重視不夠
病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平參差不齊、人員不穩(wěn)定
醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠，培訓教育方法單一，效果欠佳
病歷質(zhì)量監(jiān)控方式、方法不統(tǒng)一，隨意性大，無規(guī)范操作規(guī)程
檢查效果不理想
多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯
一些問題是源頭整改不力；一些問題是質(zhì)控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想。
評價標準、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新
以人為本，為臨床服務(wù)的意識有待加強
醫(yī)院間質(zhì)控經(jīng)驗交流不夠
超越病歷質(zhì)量本身，為全面質(zhì)量管理發(fā)揮作用不夠
三甲醫(yī)院檢查總結(jié)
上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單
急、門診病歷規(guī)范性極差，制度不完整、管理差，無上級醫(yī)師查房記錄
首程無重點，診斷、鑒別診斷、診療
計劃形式化，死亡討論記錄不全
打印病歷顏色淺，不便于復印，復制現(xiàn)象嚴重（是否認同，未知）
病歷檢查項目要點
1.入院記錄：
書寫時限
取消可靠程度
主訴 重點突出，先后次序；不宜用檢查結(jié)果或診斷代替癥狀，現(xiàn)病史 誘因、起病情況、癥狀特點及演變、伴隨癥狀、診治情況、一般情況、與鑒別有關(guān)的陽性和陰性資料
注意點：與主訴同步；用醫(yī)學術(shù)語表達清楚；對不熟悉的疾病應(yīng)閱讀相關(guān)書籍后書寫；對與本次疾病無關(guān)，但仍需治療，應(yīng)另起一行書寫；勿忘有鑒別意義的陰性癥狀
既往史 新加輸血史、預防接種史
個人史 煙酒嗜好要寫具體
2.首次病程記錄：
記錄時間到分
是否規(guī)定時間完成
病歷特點簡明扼要，不得是入院記錄的復制
診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷無缺如
診斷不明者要有討論（自己見解）
有無診療計劃，是否具體（錯：完善輔助檢查、請上級醫(yī)師指導、對癥支持治療、應(yīng)用抗生素、手術(shù)治療→具體藥物、手術(shù)名稱）
3.一般病程記錄
符合“規(guī)范”規(guī)定
病情變化一定隨時記錄，如：發(fā)燒、應(yīng)用或更換抗生素、應(yīng)用貴重藥物（白蛋白、血漿等）
分析結(jié)果和更換藥物的原因
獨立分析，提出診斷和處理意見
如有交班記錄，可免寫階段小結(jié)
病危者，晝夜各寫一次
4.上級醫(yī)師查房記錄
主治醫(yī) ①補充病史，如沒有新的補充，應(yīng)具明“未補充新的病史”等字樣
②要有標記
�、鄄榉繒r限 對病危者:要求當天要有上級（高級）查房，至少每天一次，脫離危險期可改隔日查房。對病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。對一般病人：內(nèi)科系統(tǒng)查房每周二次，外科系統(tǒng)能夠每周一次。
�、�48h內(nèi)必須有主治醫(yī)查房記錄
�、輧�(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無誤差及有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑
高級醫(yī)師 要解決危重疑難病例的診斷、治療問題；
決定重大手術(shù)的各項原則的術(shù)前討論內(nèi)容；
教學培訓和對科研工作的指導；
內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學科的醫(yī)教研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學診療技術(shù)的新進展。二級醫(yī)院應(yīng)能體現(xiàn)國內(nèi)診斷和治療最新的水平。
總之，三級醫(yī)師查房制度是必查點，是病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體體現(xiàn)，反映業(yè)務(wù)水準，故無論是書寫格式還是內(nèi)容，都應(yīng)引起高度重視。
病歷檢查項目要點
5.會診記錄
本次會議多人次提及，書寫要符合“規(guī)范”，內(nèi)容要具體
病程記錄中要提及已執(zhí)行了哪些會診醫(yī)囑，會診者的單位、科別、姓名、職稱
會診醫(yī)師必須中級以上職稱
6.術(shù)前小結(jié)
是否記錄擬施手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥
中等（尚無統(tǒng)一標準）以上手術(shù)是否術(shù)前討論，是否分析討論了術(shù)后并發(fā)癥
是否記錄術(shù)中可能遇到的問題及防范措施
手術(shù)和麻醉同意書項目是否完整，標點符號是否正確，有無涂改，日期、時間是否具體
特殊手術(shù)是否有上級醫(yī)師指示、集體討論
7.手術(shù)記錄
術(shù)者必須簽字或親自書寫
術(shù)后24h完成
手術(shù)名稱要規(guī)范，不能用縮寫或代號
手術(shù)人員要寫全名（王主任或主治醫(yī)師→錯），要按術(shù)中位置排列精確描述術(shù)中所見
具體手術(shù)過程
遇到意外的時間、處理方法、結(jié)果等要記錄清楚
8.危重病人搶救記錄 時間具體到分
有高職稱醫(yī)師（情況允許下職稱最高者），參加搶救人員的姓名及技術(shù)職務(wù)
患者親屬姓名及關(guān)系，他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求
詳細記錄病情及搶救措施、結(jié)果
如患者死亡，記錄代理人對尸體的態(tài)度和意見
9.死亡討論記錄
死亡后1w內(nèi)，由科主任或高職主持
內(nèi)容：日期和時間、主持人及參加人員姓名、職稱、具體討論意見
盡量不涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓的總結(jié)
10.各級醫(yī)生的簽名 要手寫，不能機打
病歷首頁的填寫
各項都要填，沒有的劃“－”，不要劃“∕”
地址要具體到村、房牌號
郵政編碼及電話號碼要記準，便于隨診
身份證需認真、正確填寫→確認身份、醫(yī)療保險索賠、醫(yī)療安全
主要診斷要填本次就診的疾病，如：風濕性心臟病 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴大 心律失常 心功能Ⅳ級，在相應(yīng)治療結(jié)果欄依據(jù)治療效果打“√”；死亡病例僅在直接死亡原因后的死亡欄打“√”
病歷首頁的填寫
手術(shù)欄填寫方法 (1)各項均需填寫，且應(yīng)與手術(shù)記錄一致；(2)如果因為手術(shù)并發(fā)癥再次手術(shù)，應(yīng)再次填寫手術(shù)日期
搶救次數(shù)及成功次數(shù)：有則填，無則填0。如搶救5次，最后死亡，那么搶救成功次數(shù)為4。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。每次搶救都要有病程記錄、特護記錄，無記錄者不按搶救計算
必須由住院醫(yī)師書寫的部分
入院記錄
首次病程記錄
階段小結(jié)
交接班記錄
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