糖尿病健康管理方案范文（精選7篇）
為了確保事情或工作科學(xué)有序進(jìn)行，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案是闡明具體行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的企劃案。那么問(wèn)題來(lái)了，方案應(yīng)該怎么寫？下面是小編為大家整理的糖尿病健康管理方案范文（精選7篇），歡迎大家分享。
糖尿病健康管理方案1
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于解決城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障決策部署，扎實(shí)推進(jìn)“兩病”門診用藥保障工作，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 關(guān)于開(kāi)展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號(hào)）和懷醫(yī)保發(fā)〔20xx〕12號(hào)文件精神，結(jié)合我市工作實(shí)際，特制定本方案。
一、 指導(dǎo)思想
全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府有關(guān)決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，著眼促進(jìn)基層健康管理，優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感 ，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、 工作目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)展“兩病”門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)，在20xx年12月31日前，實(shí)現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民參保人群中納入衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)我市“兩病”門診用藥保障工作和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)，研究解決工作中的重大問(wèn)題。
組 長(zhǎng)：xx
副組長(zhǎng)：Xxx
成 員：xx
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。
四、工作措施
1.底數(shù)摸排到位（4月30日前）。將衛(wèi)健部門3.0系統(tǒng)內(nèi)納入規(guī)范化管理的“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類標(biāo)識(shí)職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動(dòng)員未參保人員全部參保。
2.試點(diǎn)覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉(xiāng)開(kāi)展“兩病”門診用藥保障全覆蓋試點(diǎn)，在1個(gè)月內(nèi)將試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)所有“兩病”患者納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理人數(shù)全覆蓋，購(gòu)藥率100%。全面總結(jié)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）工作經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)“兩病”用藥保障工作，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障全覆蓋。
3.系統(tǒng)開(kāi)通到位（5月31日前）。衛(wèi)健部門應(yīng)為村衛(wèi)生室電腦硬件及人員培訓(xùn)提供保障；醫(yī)療保障部門要主動(dòng)加強(qiáng)與系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)商溝通，將符合條件的村衛(wèi)生室全部安裝醫(yī)保系統(tǒng)，確�！皟刹 被颊呖梢跃徒憬葙�(gòu)藥結(jié)算。
4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)統(tǒng)計(jì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“兩病”常用藥品需求情況，積極引導(dǎo)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中招標(biāo)采購(gòu)藥品、國(guó)家基本藥物，保障“兩病”門診藥品開(kāi)得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時(shí)將基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的且未納入特殊病種門診范圍的城鄉(xiāng)居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥資格申請(qǐng)和審核，確保不漏一人，應(yīng)享盡享；二是參保人員經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障待遇。三是因病情需要，在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療高血壓、糖尿病的相關(guān)藥品費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報(bào)銷。
6.家庭醫(yī)生服務(wù)到位（12月30日前）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行“兩病”患者入戶篩查，進(jìn)行健康知識(shí)教育，引導(dǎo)“兩病”患者購(gòu)藥服藥，提升患者依從性，增強(qiáng)患者疾病干預(yù)意識(shí)，開(kāi)展送藥下鄉(xiāng)、送藥上門服務(wù)，確�！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ系轿弧ａt(yī)保部門應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者實(shí)際保障及重點(diǎn)人群（老年人、精神病患者、結(jié)核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務(wù)費(fèi)，衛(wèi)生健康部門將該項(xiàng)工作納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核。
7.費(fèi)用結(jié)算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫(yī)療保障局 懷化市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作的通知》（懷醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕2號(hào)）文件要求，將“兩病”用藥費(fèi)用和家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)費(fèi)及時(shí)結(jié)算并撥付到位。
五、工作要求
1.提高思想認(rèn)識(shí)。要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“兩病”門診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求狠抓各項(xiàng)工作落實(shí)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門診用藥保障。
2.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。明確工作職責(zé)，構(gòu)建主要負(fù)責(zé)同志親自抓、分管負(fù)責(zé)同志具體抓，分工負(fù)責(zé)、層層落實(shí)的責(zé)任機(jī)制，為推進(jìn)“兩病”門診用藥保障工作提供堅(jiān)強(qiáng)保障。
3.強(qiáng)化督查考核。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)做好“兩病”患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和用藥規(guī)范，將“兩病”門診用藥保障工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)督促“兩病”門診用藥保障工作具體落實(shí)，將“兩病”門診用藥保障落實(shí)情況納入對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核。市醫(yī)保局和市衛(wèi)健局將對(duì)區(qū)域內(nèi)“兩病”門診用藥保障工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，全面排查消除工作落實(shí)不到位、服務(wù)不到位等情況，確�！皟刹 遍T診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)圓滿完成。
4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信 公眾號(hào)等媒體廣泛宣傳“兩病”門診用藥政策；統(tǒng)一印制“兩病” 宣傳資料，廣泛發(fā)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村支兩委和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，做到戶戶知曉、人人知情。
糖尿病健康管理方案2
為提高我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)居民健康，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個(gè)省（市）開(kāi)展糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目，糖尿病管理方式推行項(xiàng)目執(zhí)行方案。為指導(dǎo)各省開(kāi)展項(xiàng)目工作，特制定本方案，供各地在實(shí)際工作中參考，請(qǐng)各地結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國(guó)糖尿病防治工作提供經(jīng)驗(yàn)。
一、目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)。
推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗(yàn)，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具體目標(biāo)。
1.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項(xiàng)目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高30％。
2．開(kāi)展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
二、任務(wù)和措施
（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)。
（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計(jì)等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要制訂項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項(xiàng)目相關(guān)信息，評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。
�。ㄈ┙⑻悄虿」芾砟Ｊ骄C合培訓(xùn)制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M(jìn)新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開(kāi)展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開(kāi)展健康生活方式行為，改變不健康的行為習(xí)慣，規(guī)劃方案《糖尿病管理方式推行項(xiàng)目執(zhí)行方案》。
�。ㄎ澹┙⑻悄虿』颊邤�(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。
三、項(xiàng)目評(píng)估和質(zhì)量控制
�。ㄒ唬┒ㄐ苑椒�。
通過(guò)小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問(wèn)題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項(xiàng)目工作提供參考。
�。ǘ┒糠椒ā�
通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平，為評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果提供依據(jù)。
�。ㄈ┵|(zhì)量控制。
項(xiàng)目工作組每3個(gè)月召開(kāi)1次工作例會(huì)，每半年開(kāi)展1次督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行1次工作總結(jié)。
四、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)
�。ㄒ唬┙M織結(jié)構(gòu)圖。
�。ǘ﹪�(guó)家項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。
1.審批項(xiàng)目計(jì)劃、預(yù)算和決算。
2.監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展。
3.舉行項(xiàng)目階段性論證會(huì)、協(xié)調(diào)會(huì)等。
�。ㄈ﹪�(guó)家項(xiàng)目專家組職責(zé)。
1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)、論證并確定項(xiàng)目技術(shù)內(nèi)容。
2.負(fù)責(zé)編寫培訓(xùn)教材。
3.監(jiān)督評(píng)估項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量。
�。ㄋ模﹪�(guó)家項(xiàng)目工作組職責(zé)。
1.制訂項(xiàng)目工作計(jì)劃。
2.負(fù)責(zé)項(xiàng)目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。
3.負(fù)責(zé)起草和整理項(xiàng)目文件。
4.掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度，督促項(xiàng)目工作。
�。ㄎ澹┩茝V地區(qū)項(xiàng)目工作組職責(zé)。
1.組織實(shí)施項(xiàng)目工作。
2.根據(jù)各地區(qū)實(shí)際，創(chuàng)新和推廣適合當(dāng)?shù)氐墓芾矸桨浮?/p>
3.提供項(xiàng)目所需的行政及技術(shù)支持，確保項(xiàng)目順利進(jìn)行。
4.檢查督導(dǎo)項(xiàng)目工作。
五、項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃
�。ㄒ唬┠�10-12月：制訂項(xiàng)目實(shí)施方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和基線調(diào)查。
（二）年1月-年7月：規(guī)范化管理、干預(yù)、督導(dǎo)、指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)交流。
�。ㄈ┠�1-8月：評(píng)估和總結(jié)。
六、項(xiàng)目督導(dǎo)和考核指標(biāo)
�。ㄒ唬┒綄�(dǎo)方式。
1.項(xiàng)目工作組和項(xiàng)目專家組督導(dǎo)。
2.在項(xiàng)目工作組的指導(dǎo)下，各項(xiàng)目地區(qū)實(shí)行交叉督導(dǎo)。
�。ǘ┛己酥笜�(biāo)。
1.綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)組建情況。
2.糖尿病管理指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。
3.醫(yī)生、護(hù)士接受培訓(xùn)、進(jìn)修情況。
4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。
5.應(yīng)用糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，共享信息資源情況。
6.開(kāi)展項(xiàng)目實(shí)踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流情況。
七、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理
（一）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中心撥付到各地指定項(xiàng)目資金管理單位。
（二）每�。ㄊ校╉�(xiàng)目經(jīng)費(fèi)為30萬(wàn)元，項(xiàng)目開(kāi)始后先支付10萬(wàn)元，剩余20萬(wàn)元將根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)展和年度考核情況逐年下?lián)堋?/p>
�。ㄈ╉�(xiàng)目經(jīng)費(fèi)主要用于項(xiàng)目管理工作，各項(xiàng)目點(diǎn)應(yīng)利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，做好糖尿病防治工作。
糖尿病健康管理方案3
為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。
一、2型糖尿病患者健康管理要求
組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，做到應(yīng)簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實(shí)一人。嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中關(guān)于糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，為轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開(kāi)展 1 次規(guī)范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪管理服務(wù)，特殊情況時(shí)如季度隨訪患者空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應(yīng)時(shí)要在兩周內(nèi)再進(jìn)行一次隨訪，所有服務(wù)均要做好記錄，服務(wù)信息應(yīng)及時(shí)錄入“全民健康信息平臺(tái)”。
二、項(xiàng)目進(jìn)度、購(gòu)買服務(wù)與質(zhì)量控制
（一）進(jìn)度安排
建檔 2 型糖尿病患者的隨訪服務(wù)按季度按要求規(guī)范完成；健康體檢第一季度達(dá)到年度任務(wù)的 40%以上，第二季度達(dá)到70%以上，第三季度達(dá)到 95%以上，11 月底前完成年度任務(wù)。
�。ǘ┵�(gòu)買服務(wù)的主體和內(nèi)容
依據(jù)《財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)等 5 項(xiàng)補(bǔ)助資金的管理辦法的通知》(財(cái)社〔20xx〕113 號(hào))文件精神，向鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買糖尿病患者篩查、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)、健康體檢服務(wù)，向縣級(jí)衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)購(gòu)買患者自助健康管理服務(wù)。
在規(guī)范管理糖尿病患者過(guò)程中，各村（社區(qū)）至少要成立一個(gè)15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫(yī)護(hù)人員作為技術(shù)指導(dǎo)，從患者中選出組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，每月開(kāi)展1次小組活動(dòng)，自我管理支持性材料從隨訪指導(dǎo)項(xiàng)目中列支。
�。ㄈ┵|(zhì)量控制
1、2 型糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到 60%以上。
2 型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)估算轄區(qū) 2 型糖尿病患者目標(biāo)人群數(shù)×100％。
2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。
血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2 型糖尿病患者人數(shù)×100％。
3、血糖檢測(cè)結(jié)果符合率達(dá)到 95%。
血糖檢測(cè)結(jié)果符合率=檢測(cè)結(jié)果一致人數(shù)/現(xiàn)場(chǎng)抽取村級(jí)檢測(cè)結(jié)果人數(shù)×100%。
4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到 100%
糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區(qū)）數(shù)/轄區(qū)村（社區(qū)）數(shù)。
5、糖尿病患者自我管理小組正常運(yùn)轉(zhuǎn)率達(dá)到 50%及以上。
糖尿病患者自我管理小組正常運(yùn)轉(zhuǎn)率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)/ 已建糖尿病患者自我管理小組數(shù)。
三、服務(wù)內(nèi)容
(一)篩查
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的空腹血糖值異常人員，進(jìn)行針對(duì)性的處置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。
(二)隨訪評(píng)估
對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。
(1)測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)100次/分鐘)；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
(4)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類干預(yù)
(1)對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。
(2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。
(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
(四)健康體檢
對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
四、工作要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
(二)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。
(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。
(五)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
五、執(zhí)行時(shí)間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
六、績(jī)效評(píng)價(jià)
由縣衛(wèi)生健康委組織項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)工作，工作經(jīng)費(fèi)按照工作量、工分值、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果綜合撥付。
糖尿病健康管理方案4
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺(tái)州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會(huì)積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識(shí)技能水平，控制糖尿病主要危險(xiǎn)因素，遏制糖尿病快速上升趨勢(shì)，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
（二）具體目標(biāo)
到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提高血糖檢測(cè)的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)能力、規(guī)范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測(cè)納入各類常規(guī)體檢項(xiàng)目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測(cè)點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測(cè)服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測(cè)率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測(cè)量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機(jī)會(huì)性篩查。加強(qiáng)對(duì)35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢，識(shí)別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對(duì)管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
�。ǘ⿲�(shí)施危險(xiǎn)因素控制行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開(kāi)展危險(xiǎn)因素評(píng)估，每年檢測(cè)1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險(xiǎn)因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。（三）實(shí)施糖尿病診療規(guī)范化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺(tái)，規(guī)范實(shí)施糖尿病患者分級(jí)隨訪管理，指導(dǎo)患者開(kāi)展自我血糖監(jiān)測(cè)和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。
2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵(lì)對(duì)糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲�(shí)施糖尿病防治體系強(qiáng)化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強(qiáng)糖尿病防控隊(duì)伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊(duì)伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實(shí)用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲�(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識(shí)權(quán)威發(fā)布。各級(jí)衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識(shí)權(quán)威發(fā)布平臺(tái)，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識(shí)知曉率。
2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識(shí)宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計(jì)劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識(shí)技能。
3.加強(qiáng)公共場(chǎng)所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識(shí)講座、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識(shí)技能。
4.加強(qiáng)工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識(shí)技能。組織健康教育專家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣教活動(dòng)。教育部門要將糖尿病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識(shí)。
�。⿲�(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期開(kāi)展糖尿病及危險(xiǎn)因素專項(xiàng)調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的'采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目，計(jì)劃于20xx年前完成研究對(duì)象納入和基線調(diào)查。通過(guò)此項(xiàng)研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
�。ㄒ唬┙M織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實(shí)際制定細(xì)化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計(jì)劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—20xx年3月）
各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險(xiǎn)因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（20xx年4月—20xx年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對(duì)存在的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計(jì)劃，進(jìn)行整改提升并做好驗(yàn)收，持續(xù)深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)評(píng)估階段（20xx年9月—20xx年12月）
各地各有關(guān)部門對(duì)糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評(píng)估，做好行動(dòng)終期總結(jié)工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級(jí)要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。市級(jí)有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時(shí)限，結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵�(shí)工作保障
各地要加強(qiáng)政策支持，加大財(cái)政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實(shí)。市衛(wèi)生健康委將定期開(kāi)展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對(duì)工作滯后的予以通報(bào)，并督促整改。對(duì)防治工作成效突出的，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病健康管理方案5
為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特2030”實(shí)施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號(hào)）精神，推動(dòng)《關(guān)于印發(fā)健康內(nèi)蒙古行動(dòng)20xx年工作要點(diǎn)的通知》（內(nèi)健推委發(fā)〔20xx〕2號(hào)）任務(wù)落實(shí)，推進(jìn)20xx年糖尿病防治行動(dòng)的深入開(kāi)展，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，貫徹新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，強(qiáng)化政府、社會(huì)、個(gè)人責(zé)任，加快推動(dòng)衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識(shí)引導(dǎo)群眾建立正確健康觀，加強(qiáng)早期干預(yù)，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，延長(zhǎng)健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設(shè)健康呼和浩特奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、目標(biāo)任務(wù)
到20xx年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)地區(qū)防治措施不斷加強(qiáng)，規(guī)范化診療水平穩(wěn)步提高，致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，重點(diǎn)人群健康狀況顯著改善。
到2030年，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續(xù)提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預(yù)期壽命得到較大提高，居民主要健康指標(biāo)水平進(jìn)入高收入國(guó)家行列，健康公平基本實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)健康呼和浩特有關(guān)目標(biāo)。
三、主要指標(biāo)
1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
2、倡導(dǎo)健康人40歲開(kāi)始每年檢測(cè)1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測(cè)1次空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級(jí)黨委政府積極推動(dòng)將健康融入所有政策，鞏固提升衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建，推進(jìn)健康城市、健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會(huì)建設(shè)，并建成一批示范旗縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會(huì)，開(kāi)展全民運(yùn)動(dòng)健身模范旗縣（區(qū)）評(píng)選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動(dòng)實(shí)效。
2、各級(jí)黨委政府推進(jìn)慢性病的綜合防控，積極推進(jìn)慢病示范區(qū)建設(shè)工作，在全市已建成的9個(gè)自治區(qū)級(jí)慢病示范區(qū)的基礎(chǔ)上，積極申報(bào)國(guó)家級(jí)慢病示范區(qū)申請(qǐng)建設(shè)工作。積極推廣全民健康生活方式行動(dòng)，廣泛開(kāi)展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國(guó)家組織的“萬(wàn)步有約”健走激勵(lì)大賽活動(dòng)。
3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務(wù)，根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》要求，認(rèn)真做好糖尿病診斷、評(píng)估。對(duì)糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，遵循醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區(qū)人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報(bào)糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥評(píng)估及篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。
5、依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進(jìn)信息來(lái)源統(tǒng)一，數(shù)據(jù)一致。嘗試個(gè)人掌握家庭、個(gè)人健康檔案，了解個(gè)人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫(yī)生互動(dòng)，加強(qiáng)衛(wèi)生健康、合理飲食的宣傳指導(dǎo)，促使個(gè)人健康意識(shí)及個(gè)人健康管理技能的提高與應(yīng)用。
6、呼和浩特市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制訂糖尿病中（蒙）西醫(yī)結(jié)合診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，并開(kāi)展試點(diǎn)試用。
7、各級(jí)衛(wèi)生健康委、宣傳、廣電局加強(qiáng)糖尿病健康教育工作，提高全社會(huì)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)。采取多種形式組織開(kāi)展聯(lián)合國(guó)糖尿病日主題宣傳活動(dòng)。
8、各級(jí)體育局、衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)科學(xué)運(yùn)動(dòng)。倡導(dǎo)群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康指導(dǎo)方法并及時(shí)做出必要的調(diào)整，每周至少有5天、每天半小時(shí)以上的中等量運(yùn)動(dòng)，適合糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)有走步、游泳、太極拳、廣場(chǎng)舞等。運(yùn)動(dòng)時(shí)需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥時(shí)，不宜采取運(yùn)動(dòng)療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)負(fù)責(zé)《健康呼和浩特行動(dòng)》的組織實(shí)施，統(tǒng)籌政府、社會(huì)、個(gè)人參與健康呼和浩特行動(dòng)，協(xié)調(diào)全局性工作，指導(dǎo)各旗縣區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況研究制定具體行動(dòng)方案，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實(shí)，組織開(kāi)展行動(dòng)監(jiān)測(cè)評(píng)估和考核評(píng)價(jià)。
2、專項(xiàng)行動(dòng)工作組負(fù)責(zé)推動(dòng)落實(shí)有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門通力合作、各負(fù)其責(zé)。
3、各旗縣區(qū)將落實(shí)本行動(dòng)納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，針對(duì)本地區(qū)威脅居民健康的主要健康問(wèn)題，研究制定具體行動(dòng)方案，分階段、分步驟組織實(shí)施，確保各項(xiàng)工作目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
4、監(jiān)測(cè)評(píng)估工作由推進(jìn)委員會(huì)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各專項(xiàng)行動(dòng)工作組負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。在推進(jìn)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，各專項(xiàng)行動(dòng)工作組圍繞行動(dòng)提出的目標(biāo)指標(biāo)和行動(dòng)舉措，健全指標(biāo)體系，制定監(jiān)測(cè)評(píng)估工作方案，對(duì)主要倡導(dǎo)性指標(biāo)和預(yù)期性指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監(jiān)測(cè)評(píng)估。
六、考核評(píng)估
按照健康內(nèi)蒙古行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)制訂的考核評(píng)估實(shí)施方案開(kāi)展考核評(píng)估，各專項(xiàng)行動(dòng)工作組根據(jù)監(jiān)測(cè)情況每年形成各專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施進(jìn)展專題報(bào)告，推進(jìn)委員會(huì)辦公室形成總體監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告，經(jīng)推進(jìn)委員會(huì)同意后上報(bào)呼和浩特市政府并通報(bào)各有關(guān)部門和各旗縣區(qū)黨委、政府。
糖尿病健康管理方案6
為貫徹落實(shí)《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔20xx〕30號(hào)）和《健康江西行動(dòng)實(shí)施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號(hào)）要求,推進(jìn)全省糖尿病防治規(guī)范化管理，特制定本實(shí)施方案。
一、總體目標(biāo)
到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施危險(xiǎn)因素控制，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
1、開(kāi)展全民健康教育，普及糖尿病防治知識(shí)。采取各種宣傳方式積極開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提高居民對(duì)糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會(huì)倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)�、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識(shí)。開(kāi)展高危人群篩查，鼓勵(lì)35歲及以上人群每年至少檢測(cè)1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6個(gè)月檢測(cè)1次空腹或餐后2小時(shí)血糖。鼓勵(lì)10歲以上超重或肥胖且合并危險(xiǎn)因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)開(kāi)展糖尿病防控干預(yù)活動(dòng)。
�。ǜ骷�(jí)人民政府、省民政廳、省衛(wèi)生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ǘ⿲�(shí)施早診早治推廣，完善篩查長(zhǎng)效機(jī)制。
1、高危人群干預(yù)。對(duì)II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并開(kāi)展對(duì)應(yīng)的健康指導(dǎo)。視情況對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導(dǎo)高危人群自我管理。根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)篩查出來(lái)的高危人群進(jìn)行自我管理指導(dǎo)。通過(guò)組織開(kāi)展小組活動(dòng)提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄈ⿲�(shí)施疾病診療規(guī)范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開(kāi)展持續(xù)的血糖、血壓、血脂控制措施。依據(jù)分層管理的原則，對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2 型糖尿病患者，繼續(xù)采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
2、將生活方式干預(yù)貫穿于糖尿病治療始終。對(duì)初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)，包括控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵(lì)糖尿病患者堅(jiān)持保持健康的生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)�？浦委�。開(kāi)展規(guī)范治療評(píng)價(jià)，逐步提高基層治療能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄋ模⿲�(shí)施疾病防治能力提升，完善防治服務(wù)體系
1、加強(qiáng)糖尿病治療�？平ㄔO(shè)。加強(qiáng)省級(jí)領(lǐng)先學(xué)科的建設(shè)，建設(shè)省級(jí)糖尿病治療中心，構(gòu)建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展技術(shù)支持、人才幫扶，推動(dòng)設(shè)區(qū)市糖尿病防治技術(shù)提升。通過(guò)規(guī)范治療能力提升工程、重點(diǎn)專科建設(shè)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和治療能力，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院糖尿病專科建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病的篩查和管理。
2、強(qiáng)化糖尿病一級(jí)預(yù)防，動(dòng)員社會(huì)力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展糖尿病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)建立醫(yī)聯(lián)體等多種形式的糖尿病�？坡�(lián)合體，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個(gè)人、家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)在糖尿病自我管理中的作用，倡導(dǎo)健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄎ澹⿲�(shí)施信息化建設(shè)，健全監(jiān)測(cè)制度。
1、健全糖尿病登記報(bào)告制度。探索建立慢性病報(bào)告。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)糖尿病登記工作的組織實(shí)施，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履登記報(bào)告職責(zé)。到20xx年，實(shí)現(xiàn)登記工作在所有縣區(qū)全覆蓋。
2、促進(jìn)信息資源共享利用。開(kāi)發(fā)健康監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)。包含居民自測(cè)、健康體檢、臨床診斷、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、效果評(píng)價(jià)等全程管理信息。力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)部門資源信息共享，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，提升數(shù)據(jù)信息分析能力。規(guī)范信息管理，保護(hù)患者隱私和信息安。
（省發(fā)改委、省科技廳、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。┘訌�(qiáng)科學(xué)研究與交流合作
1、加強(qiáng)糖尿病防治科研及成果的推廣應(yīng)用。加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。著力推動(dòng)研究成果轉(zhuǎn)化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開(kāi)展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓(xùn)。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌（糖尿�。⿲？漆t(yī)生為主要對(duì)象開(kāi)展防治指南和工作規(guī)范的輪訓(xùn)，逐步提高診治管理技能。
（省科技廳、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
三、保障措施
各級(jí)政府要加大對(duì)糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實(shí)施意見(jiàn)，逐項(xiàng)抓好落實(shí)。各相關(guān)部門要按照職責(zé)分工，研究具體政策措施，推動(dòng)落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。各級(jí)財(cái)政要按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)投入。建立通報(bào)制度，依據(jù)健康江西行動(dòng)考核實(shí)施細(xì)則，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，對(duì)考評(píng)結(jié)果好的地區(qū)和部門，予以通報(bào)表?yè)P(yáng)并積極推廣有效經(jīng)驗(yàn)。對(duì)進(jìn)度滯后、工作不力的地區(qū)和部門，及時(shí)督促整改。
糖尿病健康管理方案7
為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔20xx〕27號(hào)）的有關(guān)要求，進(jìn)一步優(yōu)化我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)方案如下。
一、明確保障對(duì)象，嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)規(guī)范診斷，確診為高血壓、糖尿病且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的患者，納入我市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障范圍。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)明確為：
(一)高血壓診斷
1.以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù):首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次,非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓≥ 180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg,伴有急性癥狀者建議轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn),即可確診。
2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg,夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg,24小時(shí)收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。家庭自測(cè)血壓標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg。
(二)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(0GTT)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；即可確診。
2.無(wú)典型糖尿病癥狀,需改日復(fù)查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖加以確認(rèn),有需要的可以進(jìn)一步進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查。
3.空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量。隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖,不能用來(lái)診斷空腹血糖異�；蛱悄土慨惓�。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高,若沒(méi)有明確的糖尿病病史,不能依此診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài)。
二、規(guī)范用藥管理，明確待遇標(biāo)準(zhǔn)
在普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，將最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)、直接用于降血壓、降血糖的乙類治療性藥品納入基金支付范圍。及時(shí)做好新增“兩病”藥品目錄維護(hù)。醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)選目錄內(nèi)甲類藥品、國(guó)家基本藥物、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種及集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品，減輕“兩病”參�；颊哂盟庁�(fù)擔(dān)。
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，對(duì)“兩病”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用和普通門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例為50%，最高支付限額為1000元。同時(shí)患有“兩病”的參�；颊撸粋�(gè)統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為1200元�！皟刹 眳⒈；颊叩拈T診用藥待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇不得同時(shí)享受。門診特定項(xiàng)目和“兩病”門診用藥待遇起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付分別計(jì)算。同屬于門診特定項(xiàng)目和“兩病”門診保障用藥診療項(xiàng)目范圍的，按照門診特定項(xiàng)目享受待遇。
三、規(guī)范臨床評(píng)估流程，提升公共服務(wù)水平
�。ㄒ唬┟鞔_評(píng)估流程
1.申請(qǐng)。已簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)�！皟刹 被颊�,直接向本人的家庭醫(yī)生提交城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障申請(qǐng)表(詳見(jiàn)附件)。未簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)�！皟刹 被颊�,先申請(qǐng)簽約家庭醫(yī)生,完成家庭醫(yī)生簽約后,再向簽約家庭醫(yī)生提交申請(qǐng)表。
2.受理。家庭醫(yī)生接收申請(qǐng)材料,并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。每周定期將符合要求的申請(qǐng)表統(tǒng)一匯總后報(bào)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,同步完善申請(qǐng)人居民電子健康檔案。
3.評(píng)估。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立臨床評(píng)估小組,由3名以上醫(yī)師組成,其中至少有1名中級(jí)以上職稱醫(yī)師；每月定期組織集中臨床評(píng)估,在臨床評(píng)估結(jié)束后,一周內(nèi)將臨床評(píng)估結(jié)果報(bào)參保地衛(wèi)健委備案，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)完成參保人員待遇標(biāo)識(shí)。確保符合條件的居民醫(yī)保“兩病”患者次月起享受“兩病”門診用藥待遇保障。
4.質(zhì)控。參保地衛(wèi)健委組織二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家成立臨床評(píng)估質(zhì)量控制專家組,對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床評(píng)估工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和隨機(jī)抽查；對(duì)臨床評(píng)估結(jié)果存在異議的,根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)開(kāi)展復(fù)核工作。
（二）明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)
對(duì)于經(jīng)規(guī)范診斷確診為高血壓、糖尿病已納入基層規(guī)范化管理且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的“兩病”患者，由實(shí)施規(guī)范化管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者需求、按照評(píng)估流程于20xx年8月底前，在醫(yī)保信息系統(tǒng)上完成待遇標(biāo)識(shí)。對(duì)于新增的“兩病”患者且需要長(zhǎng)期采取藥物治療的，先納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理后按上述流程操作。
�。ㄈ┟鞔_工作要求
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，不得把沒(méi)有確診、不需要長(zhǎng)期采取藥物治療的患者維護(hù)進(jìn)系統(tǒng)。堅(jiān)持完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。
四、提升基層服務(wù)能力，做實(shí)患者健康管理
各地衛(wèi)生健康部門要壓實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）的責(zé)任，加強(qiáng)有關(guān)“兩病”人群規(guī)范化管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，保證“兩病”數(shù)據(jù)規(guī)范、真實(shí)、完整。切實(shí)做好“兩病”患者的全流程服務(wù)，加強(qiáng)“兩病”患者的健康教育和健康管理，積極推動(dòng)“醫(yī)防融合”。
完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度，確保根據(jù)臨床需要配得齊、開(kāi)得出“兩病”門診用藥保障范圍內(nèi)的藥品。探索將符合條件的定點(diǎn)零售藥店的“兩病”藥品納入門診用藥保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，充分滿足群眾就近拿藥需求。
五、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，強(qiáng)化監(jiān)督管理
醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門要協(xié)同推進(jìn)對(duì)“兩病”患者的規(guī)范化管理及待遇標(biāo)識(shí)維護(hù)工作，建立考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，嚴(yán)禁重復(fù)配藥、超量配藥等違規(guī)行為，杜絕超范圍用藥等不規(guī)范診療行為，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為。
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