防溺水安全責(zé)任書(shū)（精選7篇）
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，越來(lái)越多人會(huì)去使用責(zé)任書(shū)，責(zé)任書(shū)可以更好地明確我們的責(zé)任。那么你真正懂得怎么制定責(zé)任書(shū)嗎？以下是小編精心整理的防溺水安全責(zé)任書(shū)（精選7篇），歡迎閱讀與收藏。
防溺水安全責(zé)任書(shū)1
尊敬的家長(zhǎng)：
暑期已經(jīng)來(lái)臨，為幫助孩子“安全、愉快”地度過(guò)長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月的暑期，劉缺屯學(xué)校特印發(fā)《暑期防溺水等安全責(zé)任書(shū)》，希望得到您的支持與配合，共同幫助孩子們度過(guò)一個(gè)有意義的假期生活。家長(zhǎng)同志，孩子是您的一切，關(guān)注孩子的安全，是我們共同的情感。為了切實(shí)維護(hù)孩子們的人身安全和身心健康，接上級(jí)文件精神，特對(duì)孩子在假期里的安全問(wèn)題提出以下要求：
1.嚴(yán)禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護(hù)人員和無(wú)安全設(shè)施的游泳場(chǎng)館游泳;
2.嚴(yán)禁未經(jīng)家長(zhǎng)同意擅自外出游泳;嚴(yán)禁到深水區(qū)域或不熟悉的水域游泳;
3.家長(zhǎng)陪同學(xué)生去游泳，請(qǐng)要求學(xué)生下水前做好準(zhǔn)備活動(dòng)、了解場(chǎng)館深、淺水區(qū)域、掌握游泳情況。
隨責(zé)任書(shū)附防溺水告家長(zhǎng)通知書(shū)一份。
xx學(xué)校
20xx年x月21日
防溺水安全責(zé)任書(shū)2
為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生的防溺水及安全教育工作，落實(shí)“三清一落實(shí)”的要求，保證暑假期間學(xué)生的安全，學(xué)校與責(zé)任教師簽定本責(zé)任書(shū)。
一、各教師在暑期對(duì)所管理的學(xué)生進(jìn)行一次關(guān)于防溺水、防雷電、用電、交通、飲食、防疾病方面的安全教育，做到在思想上徹底認(rèn)識(shí)到人身安全的重要性。
二、各教師要熟悉所管理的村單位學(xué)生的人名和人數(shù)，設(shè)立小組長(zhǎng)，實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)學(xué)生假期中的監(jiān)督、考勤和安全匯報(bào)工作。將每天的學(xué)生情況每天向負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)一次。
三、教育學(xué)生在假期間在遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，嚴(yán)禁學(xué)生有一切違紀(jì)、違規(guī)、違法行為，負(fù)責(zé)教師做好監(jiān)督，對(duì)于違犯學(xué)校規(guī)定的行為進(jìn)行必要的教育。
四、各教師要熟悉對(duì)所負(fù)責(zé)學(xué)生的村周?chē)暮佣渭俺靥恋奶攸c(diǎn)，有針對(duì)性的對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的教育。
五、告誡學(xué)生任何時(shí)候都不要到河(池塘)邊釣魚(yú)、玩水，同學(xué)之間做好監(jiān)督。
六、教育學(xué)生要早睡早起，在家中幫助家長(zhǎng)做力所能及的家務(wù)活和家庭勞動(dòng)，為家庭和父母分憂(yōu)，減輕家庭困難。
七、告誡學(xué)生不得私自出遠(yuǎn)門(mén)，如旅游、訪(fǎng)友等必須有家長(zhǎng)全程陪同，且與管理教師要請(qǐng)假。
八、教育學(xué)生假期中少看電視，不懶惰，及時(shí)完成學(xué)校布置的各科作業(yè)，按時(shí)參加學(xué)校的護(hù)校勞動(dòng)，對(duì)于違犯以上規(guī)定的學(xué)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)及必要的處分。
九、特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生，汛期來(lái)臨，任何人不得到河(池塘)邊玩耍，更不得下河下坑，對(duì)于違犯以上規(guī)定的學(xué)生及時(shí)進(jìn)行教育批評(píng)。
十、各負(fù)責(zé)教師要每天進(jìn)行家訪(fǎng)，隨時(shí)掌握學(xué)生情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向?qū)W校匯報(bào)，不得延誤。
校長(zhǎng)簽字：
日期：xx
防溺水安全責(zé)任書(shū)3
孩子是祖國(guó)的未來(lái)，民族的希望。近年來(lái)學(xué)生溺水事故頻發(fā)，學(xué)校和家長(zhǎng)都有義務(wù)加強(qiáng)對(duì)孩子的防溺水安全教育，為杜絕溺水事故的發(fā)生，學(xué)生家長(zhǎng)要積極配合學(xué)校做好子女的相關(guān)安全教育工作，真正擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)責(zé)任�，F(xiàn)就學(xué)生的防溺水安全簽訂責(zé)任書(shū)：
學(xué)校方面：
1、大力宣傳防溺水的重要意義，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的防溺水安全教育，教育學(xué)生不到河邊、池塘邊玩耍、嬉戲，不得私自或結(jié)伴下河游泳，增強(qiáng)學(xué)生防溺水的意識(shí)和能力。
2、普及游泳注意事項(xiàng)，讓學(xué)生掌握有關(guān)防溺水、自救等知識(shí)，在緊急情況下，會(huì)進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理。
家長(zhǎng)和孩子方面：
家長(zhǎng)是孩子的監(jiān)護(hù)人，家長(zhǎng)要負(fù)責(zé)監(jiān)督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴(yán)禁孩子私在河邊、湖邊、江邊、水庫(kù)邊、水溝邊、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中。
2、嚴(yán)禁孩子私自下水游泳或擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，如確需游泳的，要在家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的陪同下，到有安全防護(hù)措施和救護(hù)人員的游泳場(chǎng)所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在沒(méi)有家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的陪同下，嚴(yán)禁私自或結(jié)伴去劃船。
4、乘坐船只時(shí)必須要坐好，不要在船上亂跑，或在船舷邊嬉水。
5、教育孩子如果發(fā)現(xiàn)有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主動(dòng)遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。
上述各條希望學(xué)生和家長(zhǎng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，如因家長(zhǎng)安全工作不得力，學(xué)生經(jīng)教育不聽(tīng)，不自覺(jué)遵守責(zé)任書(shū)的相關(guān)規(guī)定，私自外出或結(jié)伴外出嬉水、游泳或劃船造成學(xué)生溺水安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生、家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
此責(zé)任書(shū)自簽訂之日起至20XX年8月31日有效。
學(xué)校：
20XX年x月xx日
防溺水安全責(zé)任書(shū)4
夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時(shí)有發(fā)生。為了學(xué)生的人身安全，我校特制定家長(zhǎng)、學(xué)生防溺水安全責(zé)任書(shū)，請(qǐng)家長(zhǎng)協(xié)助學(xué)校加強(qiáng)對(duì)學(xué)生暑假安全的監(jiān)護(hù)和教育，教育學(xué)生認(rèn)真遵守學(xué)校以下規(guī)定，共同做好學(xué)生安全工作。
一、家長(zhǎng)、學(xué)生必須保持高度的安全警惕性，嚴(yán)防溺水事件發(fā)生。
二、學(xué)生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫(kù)等地玩耍和游泳。不得借用器具當(dāng)船來(lái)劃水,不到河邊釣魚(yú)、捉蝦等。
三、到校園后不得隨意外出，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請(qǐng)假手續(xù)，不得不請(qǐng)假私自外出。
四、上學(xué)、放學(xué)途中要結(jié)伴而行，按時(shí)回家。
五、不準(zhǔn)私自在上學(xué)、放學(xué)途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準(zhǔn)到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長(zhǎng)陪同。
六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應(yīng)及時(shí)呼救，讓成年人來(lái)?yè)尵�，未成年學(xué)生切不可盲目下水施救。
七、學(xué)校設(shè)立私自游泳舉報(bào)電話(huà)(xx)，鼓勵(lì)學(xué)生積極舉報(bào)，互相監(jiān)督。
八、家長(zhǎng)必須并且時(shí)刻對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水安全教育，監(jiān)護(hù)學(xué)生在校外的一切安全行為，家長(zhǎng)、學(xué)生要全部承擔(dān)學(xué)生在校外的一切溺水事件的責(zé)任。
九、學(xué)生家長(zhǎng)要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容，按以上規(guī)定教育孩子認(rèn)真遵守本責(zé)任書(shū)。
十、本責(zé)任書(shū)一式二份，學(xué)生、家長(zhǎng)、班主任簽字后，家長(zhǎng)留存一份，學(xué)校留存一份。
xx中心初中
日期：
防溺水安全責(zé)任書(shū)5
學(xué)生的安全工作重于泰山，班主任是班級(jí)學(xué)生安全管理的第一責(zé)任人，對(duì)全班學(xué)生的'安全負(fù)崗位責(zé)任，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生的防溺水及安全教育工作，保證20xx年暑期學(xué)生的安全，學(xué)校與班主任簽定本責(zé)任書(shū)。
一、注重預(yù)防，加強(qiáng)教育，提高師生防溺水安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。
班主任要切實(shí)提高加強(qiáng)對(duì)學(xué)生防溺水安全教育重要性的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”的原則，將安全工作重心切實(shí)轉(zhuǎn)移到預(yù)防上來(lái)。
加強(qiáng)教育，提高安全教育的針對(duì)性與實(shí)效性。班主任要認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)和學(xué)校的有關(guān)規(guī)定和要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全教育和日常管理工作，堅(jiān)決預(yù)防事故的發(fā)生。
班主任要嚴(yán)格落實(shí)“1530”安全教育模式：每天放學(xué)前1分鐘，每周放學(xué)前5分鐘，每節(jié)假日放假前30分鐘對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全提醒和安全教育。安全問(wèn)題要時(shí)時(shí)講，天天講。放假前的最后一節(jié)課是對(duì)學(xué)生的防溺水等安全教育課，要讓安全深入到每一個(gè)學(xué)生的每一天。
同時(shí)，班主任要利用黑板報(bào)、主題班會(huì)等多種形式，大力宣傳學(xué)校防溺水安全工作要求，宣傳防溺水措施以及自我保護(hù)方法，對(duì)學(xué)生深入開(kāi)展預(yù)防溺水的安全教育，并使這項(xiàng)工作制度化、常規(guī)化、經(jīng)常化，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)和自救自護(hù)能力，切實(shí)預(yù)防學(xué)生溺水身亡事故的發(fā)生。
二、健全制度，明確責(zé)任，不斷增強(qiáng)預(yù)防學(xué)生溺水工作的實(shí)效性。
1、進(jìn)一步健全與完善班級(jí)安全工作制度，通過(guò)制度建設(shè)進(jìn)一步規(guī)范、強(qiáng)化學(xué)校的安全工作。
2、班主任要了解并告知學(xué)生及家長(zhǎng)學(xué)校附近的危險(xiǎn)水域：黃島區(qū)(西城區(qū))區(qū)南邊的風(fēng)河，延伸至黃海;東南面的黃海海岸(包括海水浴場(chǎng)、城市陽(yáng)臺(tái)等)，每年都是溺水事故發(fā)生的重點(diǎn)水域。另外，孟家灘西南(海王路與上海路交叉處)有一池塘;孟家灘東、薛家灘西有一條貫徹南北的河流(豆金河);臨近風(fēng)河的污水處理廠(chǎng)也有大面積積水;兩河村西500米有一條南北向的河流，由于挖沙導(dǎo)致河床高低不平，變幻莫測(cè);山前村后300米有一處水庫(kù)，無(wú)人看管，常年水很深;新建村前有一個(gè)小塘壩，連著山前的水庫(kù)，夏天有水，較深;濱海新村小區(qū)和大荒村西邊100米有南北向的大盧河，河面較寬，海河相連(尤其漲潮時(shí)水位較深);濱海新村小區(qū)南門(mén)有一條東西向護(hù)城河、小區(qū)內(nèi)部有一條南北向的小河，河岸直立、光滑;上海路西側(cè)、五中東側(cè)有一條南北向河流，不寬但污泥較多，可能有沼氣。等等這些水域都很危險(xiǎn)，不可小看。要教育學(xué)生不去或盡量少去這些地方，經(jīng)過(guò)或路過(guò)要特別注意，不要逗留。
3、要求學(xué)生切實(shí)掌握防溺水“六不一會(huì)”，牢記在心：不私自下水游泳，不擅自與他人結(jié)伴游泳，不在無(wú)家長(zhǎng)帶領(lǐng)的情況下游泳，不到無(wú)安全設(shè)施、無(wú)救援人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救，尤其是遇到同伴溺水時(shí)，要學(xué)會(huì)智慧救援，切忌手拉手盲目施救，要立即尋求成年人的幫助。
4、教育學(xué)生上學(xué)按點(diǎn)離家、放學(xué)及時(shí)回家，中途不要逗留;節(jié)假日外出一定要告知父母，征求父母的同意;嚴(yán)謹(jǐn)在上學(xué)、放學(xué)途中及節(jié)假日擅自與同伴下水游泳、玩耍、到水邊嬉水。
5、對(duì)于行為習(xí)慣較差的學(xué)生班主任要多關(guān)心，多了解，做到重點(diǎn)教育。
6、班主任要多觀(guān)察，多排查，對(duì)于違犯有關(guān)規(guī)定的學(xué)生要及時(shí)進(jìn)行教育批評(píng)，防患于未然。
7、落實(shí)班級(jí)考勤制度，做到及時(shí)考勤、了解學(xué)生到校情況，發(fā)現(xiàn)缺勤學(xué)生班主任要及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，了解原因，做好詳實(shí)的記錄。學(xué)校因特殊原因早放學(xué)或正常上課時(shí)間不上課，班主任要及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，盡到告知責(zé)任，防止出現(xiàn)學(xué)生安全監(jiān)管的“空白區(qū)”。
8、假期要統(tǒng)計(jì)好學(xué)生的聯(lián)系方式，建立假期學(xué)生快速聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，以便及時(shí)了解學(xué)生假期情況。安排好村(居)的“學(xué)生安全監(jiān)督互助小組”。
9、無(wú)論何時(shí)，遇到學(xué)生安全事故，班主任一定要在第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。
10、畢業(yè)班的學(xué)生由原級(jí)部、班級(jí)進(jìn)行安全教育，在新學(xué)校報(bào)到前，一旦發(fā)生溺水事故，均屬原班級(jí)責(zé)任;在新學(xué)校報(bào)到后，防溺水安全教育責(zé)任由新學(xué)校負(fù)責(zé)，發(fā)生溺水事故屬新學(xué)校責(zé)任。非畢業(yè)班級(jí)學(xué)生在新學(xué)年開(kāi)學(xué)前由原班主任進(jìn)行安全教育，在新學(xué)年開(kāi)學(xué)前，一旦發(fā)生溺水事故，均屬原班主任責(zé)任。
三、加強(qiáng)與家長(zhǎng)的聯(lián)系，共同教育學(xué)生，構(gòu)建家校防溺水安全防護(hù)網(wǎng)。
1、嚴(yán)格落實(shí)與學(xué)生及家長(zhǎng)簽訂的《黃島區(qū)第六中學(xué)防溺水安全責(zé)任書(shū)》的各項(xiàng)條款，利用家長(zhǎng)會(huì)、致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信、飛信聯(lián)系等方式，與家長(zhǎng)再告知，再簽字，再落實(shí)。
2、及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，告知我們周?chē)嬖诘奈ｋU(xiǎn)水域，讓家長(zhǎng)重點(diǎn)監(jiān)控好學(xué)生放學(xué)后、雙休日及節(jié)假日的學(xué)生安全，共同教育孩子做到無(wú)家長(zhǎng)陪同絕不私自下水。
3、及時(shí)更新家長(zhǎng)的聯(lián)系方式，保持聯(lián)絡(luò)暢通。暑假期間，各班主任或任課教師每周至少一次通過(guò)“聽(tīng)聲”、“見(jiàn)信”、“見(jiàn)人”等方式，提醒并指導(dǎo)學(xué)生家長(zhǎng)做好子女的安全監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)家長(zhǎng)特別是外出務(wù)工學(xué)生家長(zhǎng)的安全意識(shí)和監(jiān)護(hù)責(zé)任意識(shí)，督促家長(zhǎng)密切配合學(xué)校工作，切實(shí)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，共同做好學(xué)生的安全工作。
4、教育學(xué)生假期外出旅游、學(xué)習(xí)等，一定要及時(shí)告知班主任。遇到安全事故也要第一時(shí)間告知班主任。
四、學(xué)校防溺水工作校長(zhǎng)是第一責(zé)任人，級(jí)部主任是本級(jí)部防溺水第一責(zé)任人，班主任是本班級(jí)防溺水第一責(zé)任人。要親自布置、親自檢查、親自落實(shí)，不能有絲毫麻痹大意。因教育不當(dāng)或管理不到位，學(xué)生所發(fā)生的安全問(wèn)題，班主任負(fù)相應(yīng)責(zé)任。
本“責(zé)任書(shū)”一式兩份，班主任留存一份，學(xué)校政教處存檔一份。
校長(zhǎng)簽字：
日期：
防溺水安全責(zé)任書(shū)6
汛期將至，各地學(xué)生溺水等安全事故頻發(fā)，教訓(xùn)慘痛。為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)校安全管理工作，杜絕學(xué)生溺亡事故發(fā)生，根據(jù)《未成年人保護(hù)法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，特制定本責(zé)任書(shū)。
一、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)高度重視防溺水安全教育，加大對(duì)學(xué)生防溺水安全教育力度，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到溺水的危險(xiǎn)性以及可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，自覺(jué)預(yù)防和避免溺水事故發(fā)生。
二、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)嚴(yán)禁學(xué)生私自下水游泳或擅自結(jié)伴外出游泳。如確實(shí)需要游泳的，需在家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）的陪同下，到有安全防護(hù)措施和專(zhuān)業(yè)救護(hù)人員的游泳場(chǎng)所游泳。
三、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)嚴(yán)禁學(xué)生私自到河、湖、水庫(kù)、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中發(fā)生意外。
四、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)教育學(xué)生在沒(méi)有家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）的陪同下，不得私自或結(jié)伴到河、湖等水域劃船，乘坐船只時(shí)不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)教育學(xué)生在汛期主動(dòng)遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)有人溺水時(shí)，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打“110”、“120”等求助電話(huà)。
六、學(xué)生在家期間（含在家與學(xué)校的路上），家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)隨時(shí)密切關(guān)注學(xué)生的行蹤，做到知去向、知?dú)w時(shí)、知同伴、知活動(dòng)內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)學(xué)生有異常舉動(dòng)和行為應(yīng)立即制止，并及時(shí)與學(xué)校取得聯(lián)系。
八、在學(xué)校上課期間，如學(xué)生因病或因事需要提前離校，家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)到校辦理相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)。
人的生命是寶貴的，請(qǐng)各位家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）把學(xué)生的生命安全放在第一位，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行本責(zé)任書(shū)的規(guī)定，配合學(xué)校做好預(yù)防學(xué)生溺水安全教育工作，以確保學(xué)生的人身安全。
請(qǐng)家長(zhǎng)認(rèn)真閱讀本責(zé)任書(shū)并履行相應(yīng)職責(zé)，簽字后讓學(xué)生帶回學(xué)校存檔。
家長(zhǎng)簽字：
日期：
防溺水安全責(zé)任書(shū)7
為了增強(qiáng)學(xué)生的防溺水意識(shí)，有效遏制學(xué)生溺水事故的發(fā)生，保障學(xué)生的生命安全，我校特與家長(zhǎng)簽定學(xué)生防溺水安全責(zé)任書(shū)。請(qǐng)家長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育與監(jiān)管，嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：
一、教育學(xué)生不得私自到江河、池塘、溝渠、水庫(kù)等地方玩耍和游泳，不到河邊捉魚(yú)、戲水等。
二、學(xué)生游泳必須在家長(zhǎng)陪同并有安全保障的條件下進(jìn)行。
三、如果發(fā)現(xiàn)有人溺水，應(yīng)及時(shí)呼救，教育學(xué)生切不可盲目下水施救。
四、家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生上學(xué)放學(xué)途中、午休、雙休日等時(shí)間段的監(jiān)管。
五、學(xué)生在校期間若因特殊原因需要請(qǐng)假，必須由家長(zhǎng)陪同并履行請(qǐng)假手續(xù)后方可離校。
學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容，家長(zhǎng)要按以上規(guī)定教育學(xué)生認(rèn)真遵守本責(zé)任書(shū)。如有違反后果自負(fù)。本責(zé)任書(shū)一式二份，學(xué)生、家長(zhǎng)、班主任簽字后，學(xué)生家長(zhǎng)留存一份，學(xué)校留一份存檔。
學(xué)生簽名：___________家長(zhǎng)(簽字)：___________
班級(jí):___________班主任(簽字)：___________
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