交通事故委托書(shū)

時(shí)間:2023-03-27 08:18:59 委托書(shū) 我要投稿

交通事故委托書(shū)精選15篇

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人無(wú)有權(quán)終止委托協(xié)議。在我們遇到,需要用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多,還是對(duì)委托書(shū)一籌莫展嗎?以下是小編整理的交通事故委托書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

交通事故委托書(shū)精選15篇

交通事故委托書(shū)1

  委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  現(xiàn)委托 在我與 交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  委托權(quán)限:參與調(diào)解和簽署和解協(xié)議;參加法庭開(kāi)庭;調(diào)查、提交有關(guān)證據(jù);代書(shū)和代收法律文書(shū);代為承認(rèn)和放棄訴訟請(qǐng)求;代為變更訴訟請(qǐng)求、撤訴、提起反訴等。

  委托人: (簽名或蓋章)

  被委托人: (簽名或蓋章)

  20xx年xx月xx日

交通事故委托書(shū)2

  委托人:

  姓名:_______________、性別:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作單位:_______________、職業(yè):_______________、住址:_______________。

  被委托人:

  姓名:_______________、性別:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作單位:_______________、職業(yè):_______________、住址:_______________。

  現(xiàn)委托在我與交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  1、______________________________

  2、______________________________

  委托人:(簽名或蓋章)______________________________

  被委托人:(簽名或蓋章)______________________________

  _______年_______月________日

  注:委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的`具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

交通事故委托書(shū)3

  委托人:_________

  被委托人:_______

  本人事故車(chē)xx牌廂式貨車(chē)牌照號(hào)一直沒(méi)過(guò)戶折價(jià)委托使用于20xx年4月x日出事故,現(xiàn)本人委托被告人出具相關(guān)證明委托書(shū)。特此聲明如下:

  第一事故車(chē)一直由駕駛使用本人未曾在事故當(dāng)日駕駛。

  第二本人只承擔(dān)未過(guò)戶之責(zé)任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實(shí)際造成人追索賠償。

  第三有未盡事宜可聯(lián)系保險(xiǎn)公司和事故責(zé)任人全權(quán)處理。

  委托人:_________

  被委托人:_______

  _______年____月____日

交通事故委托書(shū)4

  委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  現(xiàn)委托在我與一案中,作為我參加訴訟的

  委托代理人,委托權(quán)限如下:

  注:

  委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  法人或其他組織授權(quán)委托書(shū),是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的.寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

  委托人:(簽名或蓋章)

  被委托人:(簽名或蓋章)

  _______年_______月________日

交通事故委托書(shū)5

  委托人:xxx(個(gè)人:姓名、性別、出生xxxx年xx月xx日、工作單位、身份證號(hào)碼、住址等基本情況;單位:名稱(chēng)、法定代表人或負(fù)責(zé)人、住所或地址等基本情況)

  受委托人:姓名:xxx,單位:xxx

  職務(wù):xxx,電話:xxx

  委托事項(xiàng):

  現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與xxx因xxx糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人xxx的代理權(quán)限為一般代理(特別代理),包括xxxxxxxx等。

  委托人:xxx(簽字、蓋章)

  法定代表人:xxx(簽字或蓋章)

交通事故委托書(shū)6

  委托人:___,聯(lián)系電話:_____________

  受委托人:___,單位:________,職務(wù):___,電話:_______________

  委托事項(xiàng):

  現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與___因___糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人___的代理權(quán)限為一般代理(特別代理),包括_____________等。

  委托人:(簽字、蓋章)

  法定代表人:(簽字或蓋章)

  ____年__月__日__年__月__日

交通事故委托書(shū)7

  茲有(男、女)歲,因交通事故人身?yè)p害賠償一案,因需對(duì)其傷情進(jìn)行傷殘鑒定,委托你中心予以鑒定,交通事故鑒定委托書(shū),F(xiàn)將有關(guān)材料送去,請(qǐng)指派專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行鑒定,由鑒定部門(mén)和鑒定人提出書(shū)面鑒定結(jié)論,并在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的,由鑒定人所在單位證明鑒定人身份,加蓋公章。

  ___ ___鑒定所:

  茲有___,性別:_, __年_月_日生

  因其在_年_月_日發(fā)生道路交通事故,造成人身?yè)p傷,請(qǐng)貴所委派司法鑒定人對(duì)其進(jìn)行司法鑒定。

  委托事項(xiàng):

  1、鑒定___是否構(gòu)成殘疾;

  2、如果第一項(xiàng)鑒定結(jié)論是殘疾,鑒定___的殘疾等級(jí)。大多數(shù)上海交通事故當(dāng)事人都不是很了解交通事故的處理程序,特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序,鑒于此,為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的程序,上海交通事故律師總結(jié)如下:

  1、傷殘鑒定分兩種:精神鑒定、肢體鑒定,鑒定材料《交通事故鑒定委托書(shū)》。另外還有一個(gè)三期鑒定,即誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期的鑒定。精神鑒定上海這邊費(fèi)用一般是2400元,肢體鑒定一般是1800,三期鑒定一般是800元。

  2、交通事故發(fā)生后,傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交警隊(duì)拿一個(gè)交通事故傷殘鑒定委托書(shū),又叫推介書(shū),20__年上海交通事故傷殘鑒定跟20__年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。20__年是受害方從交警隊(duì)拿了交通事故傷殘鑒定委托書(shū)后可以自己去或者委托律師去相關(guān)的八家司法鑒定機(jī)構(gòu)做鑒定,20__年上海交通事故傷殘鑒定則是在交警隊(duì)拿交通事故傷殘鑒定委托書(shū)的時(shí)候就要從委托書(shū)上面的六家機(jī)構(gòu)先確定好哪一家,也就是說(shuō),讓當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)作出選擇,且機(jī)構(gòu)有所減少。

  3、如果不愿意采用這種方式,還可以先就20__年上海交通事故交通事故案件起訴立案,不計(jì)算具體賠償數(shù)額,然后請(qǐng)求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書(shū),也可以去做傷殘鑒定。

  4、肢體鑒定一般是3個(gè)月后去做,精神鑒定一般是6個(gè)月后去做,具體根據(jù)受傷者恢復(fù)情況。

  5、經(jīng)過(guò)法院委托的鑒定一般不會(huì)被推翻,如果是受害方自己委托去做的`鑒定,對(duì)方或者保險(xiǎn)公司有可能不認(rèn)可,有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定,法院方面準(zhǔn)不準(zhǔn)許要根據(jù)具體情況而定,如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻,則之前的鑒定費(fèi)對(duì)方不承擔(dān),要受害方本人承擔(dān)該交通事故第一次的無(wú)效傷殘鑒定委托費(fèi)用。

委托人:____

日期:____

交通事故委托書(shū)8

  授權(quán)委托書(shū)是指委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。

  在訴訟中的授權(quán)委托書(shū)則是指訴訟當(dāng)事人、法定代理人委托代理人取得訴訟代理資格,為被代理人進(jìn)行訴訟的證明文書(shū)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。

  以下是交通事故授權(quán)委托書(shū)的范文,供大家參考。授權(quán)委托書(shū)

  委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、住址。

  被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位。

  現(xiàn)委托 (被委托人姓名)在我與交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。

  代理事項(xiàng)及權(quán)限為:

  1、

  2、

  3、

 。ㄗ⒁獯颂幍拇硎马(xiàng)一定要詳細(xì)寫(xiě)明,不能粗略寫(xiě)“全權(quán)代理”字樣。)

  代理期限為:

  (此處填寫(xiě)授權(quán)給律師權(quán)利的截止期限,通常為一審或二審的審理階段或者是案件執(zhí)行完畢。)

  訴訟委托書(shū)

  委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  現(xiàn)委托XXX在我與XXX交通事故賠償糾紛一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下:訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴。

  委托人:(簽名或蓋章)

  被委托人:(簽名或蓋章)

  時(shí)間:

  相關(guān)法律法規(guī)

  到法院去,經(jīng)辦法官有固定《授權(quán)委托書(shū)》里填寫(xiě)就可。授權(quán)權(quán)限有兩種:1、是一般代理;2、是特別授權(quán)?梢詤⒄铡睹袷略V訟法》訴訟代理人

  第五十七條 無(wú)訴訟行為能力人由他的監(jiān)護(hù)人作為法定代理人代為訴訟。法定代理人之間互相推諉代理責(zé)任的,由人民法院指定其中一人代為訴訟。

  第五十八條 當(dāng)事人、法定代理人可以委托一至二人作為訴訟代理人。

  律師、當(dāng)事人的近親屬、有關(guān)的`社會(huì)團(tuán)體或者所在單位推薦的人、經(jīng)人民法院許可的其他公民,都可以被委托為訴訟代理人。

  第五十九條 委托他人代為訴訟,必須向人民法院提交由委托人簽名或者蓋章的授權(quán)委托書(shū)。

  授權(quán)委托書(shū)必須記明委托事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權(quán)。

  “訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴!边@一句就是法院要求你寫(xiě)上《授權(quán)委托書(shū)》的特別授權(quán)權(quán)限。

交通事故委托書(shū)9

  委托單位名稱(chēng):

  住所地:

  法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名: 職務(wù):

  受委托人姓名: 性別: 年齡:

  工作單位: 職務(wù):

  住址: 電話:

  現(xiàn)委托 在我單位與 交通事故一案中,作為我方參訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  一、一般授權(quán)

  二、特別授權(quán):

  授權(quán)范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  委托單位:(公章)

  法定代表人:

  年 月 日

  注:

  1、法人或其他組織授權(quán)委托書(shū),是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的`寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

  2、委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  3、上述兩種授權(quán)方式不能同時(shí)適用,只能擇一使用。

  交通事故處理委托書(shū)

  委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

  現(xiàn)委托 在我與 交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  1、xxxx

  2、xxxx

  委托人: (簽名或蓋章)

  被委托人: (簽名或蓋章)

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

交通事故委托書(shū)10

  委托單位名稱(chēng):

  住所地:

  當(dāng)事人A由___向___行駛,當(dāng)事人B由___向___行駛。因當(dāng)事人A___有《通告》第八條第___項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為,當(dāng)事人B___有《通告》第八條第___項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為,造成A車(chē)_________位置與B車(chē)____________位置接觸。

  乙方收到一次性賠償金后,應(yīng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的.方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

  法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名:

  職務(wù):

  受委托人姓名:

  性別:

  年齡:

  工作單位:

  職務(wù):

  住址:

  電話:

  現(xiàn)委托 在我單位與 交通事故一案中,作為我方參訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  一、一般授權(quán)

  二、特別授權(quán):

  授權(quán)范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  委托單位:(公章)

  法定代表人:

  年 月 日

  注:

  1、法人或其他組織授權(quán)委托書(shū),是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

  2、委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  3、上述兩種授權(quán)方式不能同時(shí)適用,只能擇一使用。

交通事故委托書(shū)11

  委 托 人:×××(個(gè)人:姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號(hào)碼、住址等基本情況;單位:名稱(chēng)、法定代表人或負(fù)責(zé)人、住所或地址等基本情況)

  受委托人:姓名:×××,單位:×××

  職務(wù):×××,電話:×××

  委托事項(xiàng):

  現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與×××因×××糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人×××的代理權(quán)限為一般代理(特別代理),包括_________________等。

  委托人:(簽字、蓋章)

  法定代表人:(簽字或蓋章)

  _年_月_日

交通事故委托書(shū)12

  ××保險(xiǎn)有限公司:

  本人系你公司 號(hào) 保險(xiǎn)單項(xiàng)下的□受益人□受益人_______的監(jiān)護(hù)人□被保險(xiǎn)人□投保人□被保險(xiǎn)人_______的繼承人,

  現(xiàn)同意就該保險(xiǎn)單授權(quán) ,持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項(xiàng):

  □理賠申請(qǐng);

  □簽訂理賠協(xié)議;

  □領(lǐng)取給付款項(xiàng)。

  委托人鄭重聲明:凡由本理賠委托書(shū)引發(fā)的'法律糾紛與你公司無(wú)關(guān)。本委托書(shū)自委托人簽名授權(quán)之日起生效。

  委托人簽名:

  委托人身份證號(hào):

  日期: 年 月 日

  受托人簽名:

  受托人身份證號(hào):

  日期: 年 月 日

  受托人通訊地址:

  郵編:電話:

  公司提示:委托人授權(quán)代辦理賠事項(xiàng)時(shí),請(qǐng)?jiān)谑跈?quán)理賠事項(xiàng)前□內(nèi)打√,在未授權(quán)理賠事項(xiàng)前□內(nèi)打×。

交通事故委托書(shū)13

  本人_________事故車(chē)______牌廂式貨車(chē)牌照號(hào)__________________一直沒(méi)過(guò)戶折價(jià)委托_________使用于______年______月___日出事故,現(xiàn)本人委托被告人_________出具相關(guān)證明委托書(shū)。特此聲明如下:

  第一事故車(chē)一直由_________駕駛使用本人未曾在事故當(dāng)日駕駛,出險(xiǎn)

  第二本人只承擔(dān)未過(guò)戶之責(zé)任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實(shí)際造成人追索賠償。

  第三有未盡事宜可聯(lián)系保險(xiǎn)公司和事故責(zé)任人_________全權(quán)處理。

  委托人_________

  ______年______月______日 注:

  三,意志不堅(jiān)定,易受邪意控制。原本我也是一名守法公民,可是又喜歡看電影,自從了看了一些歐美乃至國(guó)產(chǎn)有關(guān)車(chē)輛急速的電影,感覺(jué)自身心理有一股飆車(chē)的沖動(dòng)在萌發(fā)。原本從小也接受正確的價(jià)值觀教育,為人處世應(yīng)該厚道誠(chéng)實(shí),可架不住周邊一些邪意嘴唇的游說(shuō),于是多有中了詭詐。毫無(wú)疑問(wèn),思想才是我尤其應(yīng)該注重的事情。交警同志,你們是交通安全的守護(hù)者,你們大群體值得尊敬,值得愛(ài)戴。此次年初違規(guī)通報(bào)處罰,恰恰是將我從死亡線上拉了回來(lái),我真的由衷得感謝你們。

  委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的.具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

  法人或其他組織授權(quán)委托書(shū),是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

  合同價(jià)格及付款方式:工程暫定施工土方總量______m3,綜合單價(jià)為_(kāi)_____元/m3,暫定合同總價(jià)為_(kāi)_____元(小寫(xiě)元)。分期付款方式為。工程最終結(jié)算以監(jiān)理核定的工程量為準(zhǔn)。

交通事故委托書(shū)14

  委托人姓名:

  年齡:

  身份證號(hào)碼:

  住址及聯(lián)系方式:

  受托人姓名:

  工作單位:

  身份證號(hào)碼:

  住址及聯(lián)系方式:

  現(xiàn)委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

  代理人: 的代理事項(xiàng)及權(quán)限為:全權(quán)委托

  委托人(簽名):

  受托人(簽名):

  備注:

  1.附委托人身份證復(fù)印件。

  2.全責(zé)方不可委托。

交通事故委托書(shū)15

  甲方,系XXX妻子,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

  乙方,系XXX車(chē)駕駛員,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

  丙方,系XXX車(chē)所有人,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

 。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:XXXX年XX月XX日;地點(diǎn):

 。ǘ┦鹿矢艣r:XXXX年XX月XX日中午,XXX駕駛XXXX與XXXX在XXXX發(fā)生交通事故,XXX送XX醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

  (三)協(xié)議條款:

  甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的'規(guī)定,在XX分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

  1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)XX萬(wàn)元(小寫(xiě):XX元)整,其中包括已預(yù)付人民幣XX萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元。

  2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同XX分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況,出具相關(guān)文件或證明。

  3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

  4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金XX萬(wàn)元,剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

  5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

  6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

  7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,XX分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

  甲方:

  乙方:

丙方:

  XXXX年XX月XX日